Léze SLAP / natržení horního labra | Diagnostika a léčba
Léze SLAP / natržení horního labra | Diagnostika a léčba
Glenoidní labrum je fibrokartilagenní struktura, která obkružuje okraj mělké kostěné glenoidní jamky, prohlubuje ji a působí jako pasivní stabilizátor zabraňující subluxaci hlavice humeru. Labrum slouží také jako místo úponu kapsuloligamentózních struktur, jako jsou glenohumerální vazy a dlouhá hlava bicepsu(Calcei et al. 2018).
SLAP je zkratka pro Superior labral tear, anterior to posterior a zahrnuje čtyři hlavní typy poranění, která jsou příčinou bolesti a nestability, zejména u sportovců hrajících nad hlavou (Ahsan a kol.). 2016).
Snyder a kol. (1990) poprvé popsal čtyři způsoby poranění u 27 pacientů:
- Typ I: Degenerativní roztřepení volného okraje horního labra s neporušeným periferním úponem a stabilním ukotvením bicepsové šlachy. Tento vzorec je velmi častý u populace středního a staršího věku, což naznačuje, že se může jednat o degenerativní nález, který není definitivním zdrojem bolesti.
- Typ II: Degenerativní roztřepení s dodatečným oddělením horního labra a bicepsu od glenoidu, což vede k nestabilnímu ukotvení labra a bicepsu (na obrázku vyznačeno červeně).
- Typ III: Trhlina horního labra s neporušenou kotvou šlachy bicepsu (na obrázku vyznačena modře).
- Typ IV: Léze zahrnují posunutou trhlinu labra s rozšířením do kořene šlachy bicepsu.
Ahsan et al. (2016) zdůrazňují, že původní Snyderův popis není dostatečně reprodukovatelný, což může být částečně způsobeno obtížemi při pochopení i normální anatomie horní labry a změn, které mohou nastat v souvislosti s věkem.
Existují dvě hlavní teorie o patogenezi lézí SLAP typu II u sportovců(Change et al. 2016):
- Kadaverózní a artroskopický průkaz impingementu posterosuperiorního labra mezi velkou tuberozitou a glenoidem při rameni v abdukci a zevní rotaci (ABER) vedl k hypotéze, že posterosuperiorní impingement způsobuje trhliny SLAP a manžety.
- Jiní badatelé se přiklánějí k mechanismu peel-back, kdy hyperexterní rotace humeru v pozdní kohoutkové fázi vytváří posteriorně směřující torzní sílu na šlachu bicepsu, což vede ke zkroucení a peel-back a odtržení kořene bicepsu a posterosuperiorního labra od podkladové glenoidální chrupavky.
Vzhledem k tomu, jak často se posterosuperiorní impingement, SLAP léze a trhliny spodiny rotátorové manžety vyskytují současně, oba tyto navrhované mechanismy pravděpodobně přispívají k patogenezi SLAP lézí.
Akutní poranění může být způsobeno pádem na nataženou ruku nebo nečekaným tahem za ruku, např. při ztrátě úchopu těžkých předmětů nebo náhlém tahu (např. cvičení na vysoké tyči, zadržení tělesné hmotnosti při pádu horolezce). Kromě toho může dojít ke zranění po přímém kontaktu addukovaného ramene s protihráčem (např. v ragby) nebo s povrchem(Popp a kol.). 2015).
Epidemiologie
Schwartzberg a kol. (2016) uvádějí až 72% prevalenci diagnostikovanou pomocí MRI u asymptomatické populace ve věku 45 až 60 let.
Landsdown et al. (2018) retrospektivně analyzovali magnetickou rezonanci ramene provedenou u pacientů s bolestí ramene a zjistili, že prevalence SLAP trhlin se zvyšuje s věkem. Ve studii byla u pacientů ve věku 51-65 let dvakrát vyšší pravděpodobnost, že se u nich objeví SLAP trhlina, a u pacientů starších 65 let se pravděpodobnost SLAP trhliny zvýšila čtyřikrát ve srovnání s věkem 35-50 let.
Na druhé straně Pappas et al. (2013) zkoumali prevalenci trhlin labra u 102 kadaverů s průměrným věkem 80,6 let (rozmezí 57-96 let) a zjistili nízkou prevalenci 9,8 %, přičemž 8,8 % bylo klasifikováno jako léze typu I a 0,98 % jako léze typu II.
Weber a kol. (2012) uvádějí, že v letech 2003-2008 tvořily opravy SLAP 9,4 % všech artroskopických operací ramene ve Spojených státech a jejich počet se stále zvyšoval.
Z těchto SLAP operací bylo 78,4 % provedeno u mužů (průměrný věk 36,4 let) a 21,6 % u žen (průměrný věk 40,9 let).
Klinický obraz a vyšetření
Příznaky podle Calcei et al. (2018) jsou:
- Bolest přední části ramene
- Opakované trauma z nadměrného používání
- Házeči si stěžují na rychlost a uvádějí cvakání, praskání během pozdní fáze hodu.
- Tenisté a volejbalisté si mohou stěžovat na bolest během fáze podání.
- Současná zranění, jako je patologie rotátorové manžety a nestabilita.
Zkouška
Ahsan et al. (2016) uvádějí, že vzhledem k obtížím při spolehlivé klasifikaci SLAP lézí na základě artroskopických videí není překvapivé, že fyzikální vyšetřovací manévry a nálezy na MRI jsou uváděny jako nespolehlivé při správné diagnostice SLAP lézí.
Mathew a kol. (2018) poukazují na to, že klíčovým aspektem odebírání anamnézy pacienta je podívat se na provokační fázi nebo fáze nadhozu u sportovce s nadhozem.
Důvodem je to, že bolest zadní části těla v pozdní fázi cvalu by mohla znamenat zadní horní trhlinu labry a spojení supraspinatus-infraspinatus v důsledku vnitřního impingementu.
Bolest zadní části těla během uvolnění nebo následného pohybu může naopak svědčit o excentrickém selhání rotátorové manžety. Bolest přední části těla ve fázi cuku je spojena s určitým stupněm přední nestability multifaktoriálního původu. Konečně přední bolest během terminální fáze hodu může ukazovat na mechanické naražení bicepsu nebo naražení korakoidu.
U vrhačů nad hlavou se často vyskytuje deficit vnitřní rotace glenohumerálního kloubu (GIRD), který by měl být posouzen jako první. Kromě toho je často přítomna dyskineze lopatek, která by měla být vyhodnocena ve druhém kroku. I když jsme se v části "Lopatková dyskineze" zmínili, že lopatková dyskineze může být ve skutečnosti adaptace specifická pro daný sport, může být rizikovým faktorem pro vznik bolesti ramene u sportovců, kteří podávají výkony na vrcholové úrovni.
K vyloučení léze SLAP byly vyhodnoceny dva pravděpodobně užitečné klastry:
1) Vyšetření "3-Pack" se skládá z O'Brienova aktivního kompresního testu (ACT), testu házení s odporem a palpace bicipitálního tunelu popsaného Taylorem a kol. (2017).
Autor popisuje, že jak negativní ACT (s hodnotami senzitivity v rozmezí 88-96 % a specificity v rozmezí 46-64 %) a/nebo negativní palpační test (senzitivita: 92-98 %/ Specifičnost: 52-73) jsou užitečné při vyloučení lézí bicepsu a kosti lýtkové.
2) Klastr popsaný Schlechterem a kol. (2009) se skládá z testu aktivní komprese a testu pasivní distrakce (PDT). V případě dvou pozitivních testů dává shluk LR+ 7,0 a v případě dvou negativních výsledků LR- 0,33.
Rosas a kol. (2017) provedli přehled literatury a navrhli testovací klastr. Zjistili, že test horní končetiny v kombinaci s citlivostí na palpaci dlouhé hlavy bicepsu má nejvyšší přesnost pro diagnostiku patologie proximálního bicepsu se senzitivitou 88,3 % a specificitou 93,3 %. Ačkoli se zdá, že přesnost je vysoká, tato kombinace nebyla dosud potvrzena jinými studiemi nebo přehledy, proto jí v praxi přisuzujeme střední klinickou hodnotu.
DVA MÝTY VYVRÁCENY A 3 VĚDOMOSTNÍ BOMBY ZDARMA
