Tendinopatie proximálních hamstringů | Diagnostika a fyzioterapie
Klinická prezentace a vyšetření
Pokud jste pravidelnými návštěvníky našich webových stránek, možná jste viděli nebo zhlédli naše video o 6 tipech pro diagnostiku tendinopatie dolních končetin.
Tendinopatii dolních končetin lze diagnostikovat pomocí následujících 6 bodů:
- Epidemiologické údaje (viz výše)
- Vysoce lokalizovaná bolest v oblasti šlachové entézy
- Chátrání svalů
- Značky Hallmark
- Nástup bolesti 24 hodin po aktivitách s vysokou + rychlou zátěží
- Úměrný vztah mezi zátěží a bolestí.
V tomto blogu upřesníme těchto 6 bodů pro proximální šlachu hamstringů a podíváme se na možné diferenciální diagnózy.
Palpace
Palpace by měla potvrdit dobře lokalizovanou bolest v oblasti sedací kosti. Uvědomte si, že proximální tendinopatie hamstringů je jednou z mála tendinopatií, která se může projevovat difuzní bolestí přenesenou i na zadní stranu hamstringů. Stejně jako u jiných tendinopatií se příznaky obvykle zmírní po krátkém zahřívacím období. Lokalizace bolesti vyžaduje rozsáhlou diferenciální diagnostiku.
Diferenciální diagnostika
Diferenciální diagnózy s difuznějšími příznaky jsou:
- Bolest sakroiliakálního kloubu, kterou lze v a vyloučit pomocí Cluster of Laslett.
- Bolesti vycházející z bederních facetových kloubů L4/L5 a zejména L5/S1, které lze vyšetřit pomocí 3D extenčních PIVM a PA provokačních testů.
- V hluboké hýžďové oblasti může dojít k podráždění sedacího nervu, což se dříve nazývalo piriformis syndrom a dnes se tomu říká hluboký hýžďový syndrom.
- Vedle palpace hlubokých hýžďových svalů existuje několik testů, které pomáhají s touto diagnózou vyloučení, které všechny protahují nebo stahují hluboké hýžďové svaly, aby zachytily sedací nerv. Můžete také provést neurodynamické testy, jako je například Slump test, u kterého byste očekávali pozitivní nálezy.
- U běžkyň s bolestí mediálně od sedací kosti navíc musíme vzít v úvahu stresovou zlomeninu ramus ischialis. Diagnózu lze nakonec stanovit pouze pomocí zobrazovacích metod.
- U dospívajících kopajících sportovců musíme brát v úvahu apofyzitidu a u postadolescentních sportovců, ve věku 20 a 30 let, může být nesrostlá růstová ploténka příčinou nereagování na konzervativní terapii.
- V případě akutního začátku musíme vzít v úvahu částečné a úplné ruptury proximální šlachy hamstringů, které se často projevují slyšitelným prasknutím při extrémní flexi v kyčli v kombinaci s extenzí v koleni.
- Konečně může pacient trpět ischiofemorálním impingementem, ke kterému dochází, když menší trochanter stehenní kosti naráží na kost sedací při zevní rotaci kyčle.
Ztráta svalové hmoty
V případě proximální tendinopatie hamstringů je literatura popisující atrofické změny skoupá. Obecně platí, že u tendinopatie je postižen sval postižené šlachy a svaly kinetického řetězce distálně od tohoto svalu. Chcete-li v tomto případě vyšetřit ochablost svalů, pozorujte hamstringy a lýtka, zda jsou svalové hmoty objemné a rozdílné, a pohmatem zjistěte jejich tonus, který je často snížený, pokud je pacienti málo používali.
Značka Hallmark
Charakteristickým příznakem proximální tendinopatie hamstringů je bolest vsedě v místě, kde se šlacha stlačuje mezi sedací plochou a sedacím hrbolem.
Nástup/zhoršení bolesti 24 hodin po aktivitách s vysokou zátěží
Nástup bolesti nebo její zhoršení 24 hodin po aktivitách s vysokou+rychlou zátěží: V případě proximální šlachy musíte konkrétně požádat o zvýšení objemu, intenzity nebo frekvence sprintů, výpadů, překážkových běhů nebo běhů do kopce, které vedly k výskytu příznaků. To se často stává i po delší přestávce. A za druhé, bolest se obvykle zvýšila 24 hodin po těchto vysokých a rychlých zátěžových aktivitách. Uvědomte si, že aktivity, které vyžadují statické protahování, jako je jóga nebo pilates, a dokonce i pouhé sezení, mohou rovněž vyvolat tendinopatii.
Proporcionální vztah mezi zatížením a bolestí
Jako u každé tendinopatie hledejte zvýšení bolesti při zvýšení zátěže proximální šlachy hamstringů. Dobrým výchozím provokačním testem může být most na dvou nohách, po kterém následuje most na jedné noze s pokrčenými koleny. Poté pokračujte mostem s dlouhou pákou a přejděte k vyšší zátěži a rychlosti, jako je tomu například u úlovků. Velmi intenzivním testem je požadavek, aby pacient provedl mrtvý tah na dvou nohách, který je opět posunut do verze na jedné noze s přidanou zátěží a rychlostí. Úroveň bolesti se musí zvyšovat s rostoucí obtížností, takže pokud byl most na jedné noze hodnocen známkou 3 z 10, měl by být dlouhý pákový most s přidanou zátěží a rychlostí vyšší s nejvyšším hodnocením u zdvihů na jedné noze s přidanou zátěží a rychlostí.
V literatuře jsou popsány 3 běžné ortopedické testy k diagnostice proximální tendinopatie hamstringů. Jsou to:
NA CO SI DÁT POZOR, ABYSTE PŘEDEŠLI ZRANĚNÍM HAMSTRINGŮ, LÝTEK A KVADRICEPSŮ.
Léčba
Na rozdíl od Achillovy a patelární tendinopatie je proximální tendinopatie hamstringů méně častá. Z tohoto důvodu nám nejsou známy žádné randomizované kontrolované studie, které by hodnotily účinnost progresivního zátěžového programu, jaký jsme představili u Achillovy a patelární tendinopatie. Přestože důkazů na vysoké úrovni je málo, principy rehabilitace jsou totožné. Následující rehabilitační cvičení jsou inspirována různými odbornými názory Jill Cookové a Petera Malliarase a klinickým komentářem Toma Gooma a jeho kolegů. Možný čtyřstupňový rehabilitační program může vypadat takto:
Podívejme se blíže na jednotlivé fáze rehabilitace:
Management - Modifikace bolesti
Stejně jako u jiných tendinopatií dolních končetin je pro snížení bolesti a dráždivosti rozhodující změna zátěže. Zejména zátěž při ukládání energie by měla být omezena na činnosti, které lze vykonávat s únosnou bolestí a se zvýšením úrovně bolesti, která se ustálí do 24 hodin. U silně podrážděné šlachy může být užitečné:
- Omezte protahování podkolenních šlach, pokud je bolestivé
- Upravit sezení: Pomoci může speciální polštářek na podkolenní šlachy nebo sezení na srolovaném ručníku tak, aby se váha přenášela hlavně na zadní stranu stehen místo na sedací kosti, sezení se zadním sklonem pánve nebo sezení na vyšší židli.
- Dřepy při každodenní činnosti by měly být také omezeny, pokud jsou bolestivé.
Stejně jako u jiných tendinopatií dolních končetin je pro zotavení klíčový program postupného zatěžování. Pro sledování bolesti a určení tolerance zátěže můžete denně ve stejnou dobu používat zátěžový test, jako je krátký nebo dlouhý pákový most. Pacient provede test a ohodnotí úroveň bolesti pro 1 opakování.
Jak již bylo zmíněno, všechna cvičení by měla být prováděna s únosnou mírou bolesti a zvýšená bolest by měla ustoupit do 24 hodin. Pokud tomu tak není, znamená to, že pacient ještě není tolerantní k zátěži při těchto cvičeních.
Fáze 1: Isometric
Cíl: hlavně snížení bolesti nebo v případě, že pacient toleruje bolest při izotonické zátěži, 2-3x denně, izometrie může pokračovat po celou dobu rehabilitačního programu ve dnech volna, pokud je efekt pozitivní.
Začněte v poloze s nejmenším útlakem proximální šlachy hamstringů proti tuber ischiadicum (0° flexe v kyčli).
- Stahování rovných nohavic s elastickým páskem
- Izometrické prodloužení trupu
- Izometrické pokrčení nohou na stroji 45°, 45s x5 alespoň 70% MVC. Domácí varianta: Izometrické pokrčení nohou s páskem (co nejtěžší), špičaté prsty, zadní náklon pánve
- Mosty (krátké a dlouhé páky): dvojitý, dvojitý s jednou nohou kratší (nosný, posunutý most), pak s jednou nohou 🡪 dlouhá páka z nízké do vysoké a zcela rovné koleno.
Fáze 2: Izotonická rehabilitace (omezená flexe v kyčli)
Izotonická rehabilitační cvičení lze provádět v omezené flexi kyčlí. Cílem této fáze je obnovit sílu hamstringů a svalovou hmotu a kapacitu ve funkční ROM. Začněte s omezenou flexí v kyčlích, 3-4 série x 15 opakování, postupujte na 6-8 každý druhý den s kadencí 3-0-3. Pokud mají pacienti problémy s rychlostí, použijte metronom.
Příklady cvičení:
- Extenze v kyčelním kloubu v předklonu (s terapeutickou obručí nebo bez ní)
- Křivky hamstringů (lépe v lehu na zádech): Pokud pacient není schopen provádět koncentrické cviky, můžete se zaměřit na excentrické cviky, které jsou nejlepším způsobem izolace hamstringů.
- Přemostění: Když je 15-20 opakování snadných, postupujte stejně jako u izometrie, začněte nejnáročnějším opakováním s přijatelnou tolerancí zátěže.
- Excentrické můstky
- Severské hamstringy, vhodné pro rychlý běh
Fáze 3: Izotonická rehabilitace do flexe
V této fázi lze zahájit, když jsou tolerovány izotonické cviky v omezené flexi kyčelního kloubu. Parametry dávkování a nakládání jsou shodné s fází 2.
Příklady cvičení:
- Tlaky na bedra bez zátěže/se zátěží, dvojitá a jednoduchá noha
- Step-ups, které jsou vhodnější volbou pro sedavé a starší osoby, zvyšte váhu na 30 kg 🡪 Postupujte s výškou kroku (rumunsky).
- Mrtvý tah (pro sportovce): rovná kolena, rovná záda, postup na cca 30-35 kg s DB, poté použít tyč 🡪 postup na jednonož zvanou také potápěčská.
- Alternativa: Stahování kabelu (rovná kolena, rovná záda)
- Rozdělené dřepy (zátěž do BW) nebo výpady
Fáze 4: Cvičení na skladování energie
Tato fáze je nutná pouze u sportovců, kteří se vracejí ke sportům vyžadujícím ukládání energie a nárazové zatížení. Cvičení lze provádět každý třetí den. Požadavky na zahájení této fáze jsou podobné bilaterální síle v cvicích na jedné noze ve fázích 2 a 3, stejně jako odpovídající provedení a kontrola cviků na ukládání energie.
Příklady cvičení:
- Variabilní hopsání: na obou nohách, na jedné noze, dopředu, dozadu, do stran, na stepperu, na skipu.
- Běh s odporem nebo rychlé tlačení či tahání saní
- Švihy s kettlebellem
- Střídavý skok s rozdělením nohou
Nakonec lze zahájit postupný návrat ke sportu, jakmile je pacient tolerantní k zátěži při cvičeních s ukládáním energie, která kopírují nároky jeho sportu, pokud jde o objem a intenzitu příslušných funkcí ukládání energie. Návrat k soutěži je povolen, jakmile pacient snese zátěž plného tréninku.
Chcete se dozvědět více o léčbě šlach? Pak se podívejte na naše články na blogu:
- 6 rizikových faktorů tendinopatie, které byste měli znát (5. faktor vás možná překvapí!)
- Izometrie - zázračná zbraň na snížení bolesti?
- 7 zásadních faktů, které jste nevěděli o šlachách
Odkazy
