Patelární tendinopatie / skokanské koleno | Diagnostika a léčba
Patelární tendinopatie / skokanské koleno | Diagnostika a léčba
Úvod a epidemiologie
Patelární tendinopatie je jedním z nejčastějších zdrojů bolesti přední části kolene a nejčastěji se vyskytuje u mladých mužů ve věku 15 až 30 let. Paradoxně právě sportovci, kteří dokáží skákat nejvýše a běhat nejrychleji, jsou nejvíce ohroženi patelární tendinopatií. Podle Cooka a kol. (1997) se třetina sportovců, kteří jí trpěli, nebyla schopna vrátit ke sportu do 6 měsíců a ohromujících 53 % sportovců s patelární tendinopatií bylo dokonce nuceno ukončit sportovní kariéru.
Tendinopatie se vyvíjí kontinuálně, kdy normální (v případě nezatížených kolen) nebo nadměrná zátěž (v případě zatížených kolen) může vyvolat reaktivní tendinopatii, která iniciuje poškození a degeneraci šlach. Opakované zatěžování s nedostatečným odpočinkem může rovněž vyvolat patologii. Mechanické vlastnosti šlachy se mění, přibývá tenocytů a drti, což vede k otoku, degradaci matrix a prorůstání neovaskulárních buněk, čímž se šlacha stává zranitelnou.
Klinická prezentace a vyšetření
Pokud pravidelně sledujete naše videa na YouTube, pak jste možná viděli naše video o 6 tipech pro diagnostiku tendinopatie dolních končetin. Byly to:
- Epidemiologické údaje (viz výše)
- Vysoce lokalizovaná bolest v oblasti šlachové entézy
- Chátrání svalů
- Značky Hallmark
- Nástup bolesti 24 hodin po aktivitách s vysokou + rychlou zátěží
- Úměrný vztah mezi zátěží a bolestí.
V této části upřesníme těchto 6 bodů pro patelární šlachu a podíváme se na možné diferenciální diagnózy.
Lokalizovaná bolest:
K patelární tendinopatii může dojít na dolním pólu pately, ale může se vyskytnout i v místě uložení šlachy na tuberozitě tibie, což je vzácnější. Pokud pacient udává bolest v oblasti pately, můžete mít podezření na tendinopatii kvadricepsu.
Užitečným testem pro potvrzení patelární tendinopatie je test Royal London Hospital, který má dobrou senzitivitu 88 % a specificitu 98 % pro odlišení pacientů s patelární tendinopatií od jiných zdrojů bolesti přední části kolene.
Test provedete tak, že nahmatáte patelární šlachu a zjistíte její citlivost od proximálního k distálnímu úseku s kolenem v plné extenzi. Poté znovu palpujte citlivé místo v 90stupňové flexi kolene. Test je pozitivní, pokud je bolest v ohnuté poloze menší nebo chybí.
V této poloze můžete také přímo provést Hoffův test, abyste zjistili, zda je tukový polštářek zasažen, nebo ne. Postup je v podstatě stejný jako u testu v nemocnici Royal London, pouze začínáte v ohnuté poloze a nyní palpujete infrapatelární tukový polštářek na citlivost vlevo a vpravo od patelární šlachy. Poté znovu prohmatejte koleno v rovné poloze. Tento test je rovněž pozitivní, pokud je bolest v natažené poloze větší než v poloze ohnuté.
Všimněte si, že podráždění tukového polštářku se obvykle projevuje difuznější bolestí a obvykle se zhoršuje nadměrnou extenzí kolene. U mladých sportovců na začátku puberty je třeba mít na paměti patologii růstové ploténky: Nejčastěji se vyskytuje Osgood-Schlatterova choroba, což je nadměrné poškození charakterizované osifikací kosti podél růstové ploténky na tuberkulu tibie. V nejzávažnějším případě může Osgood Schlatterova choroba vést k nesrostlé růstové ploténce tibiální tuberozity. Sinding Larsen Johannson je obdobou Osgood Schlattera, jen je nyní postižen vrchol čéšky.
Velmi častou diferenciální diagnózou je patelofemorální bolest, která se projevuje difuzní bolestí kolene a je častější u mladých žen s výraznou valgozitou kolene při dřepu. Pokud máte pochybnosti, aplikace pevné pásky McConnellovou technikou ke snížení patelární komprese a lateralizace může potvrdit PFPS v případě, že páska má pozitivní účinek. Konečně difuzní bolest hluboko v šlaše čtyřhlavého svalu může být způsobena podrážděním suprapatelárního tukového polštářku a bolestivé cvakání může ukazovat na syndrom suprapatelární plosky. Oba stavy lze potvrdit pouze pomocí zobrazovacích metod.
Svalové úbytky:
Chcete-li vyšetřit ochablost svalů, sledujte svalový objem a rozdíly mezi čtyřhlavými a lýtkovými svaly a pohmatem zjišťujte jejich tonus, který je často snížený, pokud je pacienti málo používali.
Značka Hallmark
Charakteristickým příznakem patelární tendinopatie je bolest při sezení s pokrčeným kolenem, například při delším sezení v autě. Stejně jako u jiných tendinopatií dolní končetiny se patelární tendinopatie projevuje typickou bolestí při zahřátí, takže po zahřátí pacienta se bolest zmírní.
Nástup bolesti nebo její zhoršení 24 hodin po aktivitách s vysokou + rychlou zátěží
V případě patelární šlachy musíte konkrétně požádat o zvýšení objemu, intenzity nebo frekvence skákání, které vedlo k výskytu příznaků. To se často stává i po delší přestávce. A za druhé, bolest se obvykle zvyšuje 24 hodin po těchto vysokých a rychlých zátěžových aktivitách, tedy po nadměrném skákání.
Proporcionální vztah mezi zátěží a bolestí
Jako u každé tendinopatie hledejte nárůst bolesti při zvýšené zátěži patelární šlachy. Vhodným výchozím provokačním testem mohou být dřepy s poklesem, při nichž pacienti s velmi nízkou tolerancí zátěže udávají bolest již od 30 stupňů flexe. Poté pokračujte skoky na dvou nohách, skoky na jedné noze, maximální skoky a maximální skoky vpřed na vzdálenost. Velmi intenzivním testem je požádat pacienta, aby se po běhu náhle zastavil na jedné noze, jako by měl změnit směr. Úroveň bolesti se musí zvyšovat s rostoucí obtížností, takže pokud byl dřep s poklesem hodnocen známkou 3 z 10, měl by být výskok na jedné noze vyšší s nejvyšším hodnocením při maximálním výskoku nebo náhlém zastavení z běhu.
Dalším běžným ortopedickým vyšetřením patelární tendinopatie je palpace patelární šlachy.
NA CO SI DÁT POZOR, ABYSTE PŘEDEŠLI ZRANĚNÍM HAMSTRINGŮ, LÝTEK A KVADRICEPSŮ.
Léčba
Při rehabilitaci tendinopatií se tradičně doporučuje excentrické cvičení. Nicméně studie Kongsgaard et al. (2009) zjistili stejné výsledky, pokud jde o postižení a bolest po 12 týdnech, když srovnávali skupinu provádějící program excentrických dřepů s klesáním s programem těžkých pomalých odporů u pacientů s patelární tendinopatií. Zajímavé je, že pouze u skupiny s těžkým pomalým odporem došlo ke zlepšení patologie a zvýšení obratu kolagenu, a co je důležitější, 70 % všech účastníků této skupiny bylo po 6 měsících se svým programem spokojeno ve srovnání s 22 % ve skupině s excentrickým odporem.
Tato zjištění potvrzuje systematický přehled Malliarase a kol. (2013), kteří zjistili, že těžké pomalé zatížení patelární šlachy má stejnou nebo vyšší úroveň důkazů než izolované excentrické zatížení.
Jak by tedy mohl takový program těžkého a pomalého odporu vypadat? Špičkoví výzkumníci v oblasti tendinopatie Peter Malliaras, Jill Cook, Craig Purdam a Ebonie Rio navrhují ve svém článku z 2015 následující čtyřstupňový rehabilitační protokol založený na důkazech:
Především by měla být použita změna zátěže u činností s vysokým zatížením, které zhoršují bolest. U sportovců v polovině sezóny by měl být objem a četnost těchto aktivit po konzultaci se sportovcem a trenérem snížen. Určitá bolest byla během cvičení a po něm považována za přijatelnou, ale příznaky měly ustoupit do 24 hodin po cvičení. Malliaras ve své práci použil jedno opakování dřepu s poklesem na jedné noze do 90 stupňů flexe v koleni nebo maximálního úhlu povoleného bolestí jako bolestivě-provokační test ke stanovení tolerance zátěže na denní bázi. Pokud se skóre bolesti při zátěžovém testu vrátí na výchozí hodnotu do 24 hodin od aktivity nebo rehabilitačního sezení, zátěž byla tolerována. Pokud je bolest silnější, byla překročena tolerance zátěže.
Podívejme se blíže na jednotlivé fáze rehabilitace:
Fáze 1 - Snížení bolesti: Izometrické zatížení
- 5 opakování 45s izometrického cvičení kvadricepsu na jedné noze ve středním rozsahu (30-60° flexe kolene) při 70 % MVIC 2-3x denně.
- Odolnost by se měla zvyšovat tak rychle, jak je tolerována.
- Španělský dřep
- Řešení dalších silových nedostatků v kinetickém řetězci
Rio a kol. (2015) zahájili určitý trend, když provedli zkříženou studii na 6 volejbalistech s patelární tendinopatií. Jejich výsledky byly ohromující - u všech hráčů došlo k okamžitému snížení bolesti z průměrných 7/10 na 0 a pouze jeden ze šesti hráčů hlásil, že po izometrických kontrakcích zůstala bolest na úrovni 1 po dobu nejméně 45 minut. Protokol, který použili, zahrnoval 5 sérií se 45sekundovou kontrakcí na stroji na natahování nohou s úsilím 70 % maximálního dobrovolného úsilí. Zjistili také, že izometrie dokázala snížit kortikální inhibici a zvýšit sílu o 19 %. Srovnávali izometrickou intervenci s izotonickou intervencí a účinky pozorované u izometrické skupiny nebylo možné dosáhnout u izotonické skupiny:
Stejní autoři provedli o dva roky později následnou studii se skokany ( Rio et al. 2017), ve kterém porovnávali izometrický a izotonický program. V této studii byly výsledky u obou skupin poněkud různorodější, přičemž u izometrické skupiny došlo k většímu okamžitému snížení bolesti:
Nedávná studie Holdena a kol. (2019) se zabýval účinkem izometrie také u patelární tendinopatie a nezjistil žádný analgetický účinek:
Obrázek z Holden et al. (2019)
Vysoké procento žen a poměrně vysoký průměrný věk jsou však pro patelární tendinopatii, která je obvykle onemocněním mladých skákajících mužů, netypické. Mohlo se tedy stát, že diagnóza patelární tendinopatie nebyla v některých případech správná. Zatímco tyto dvě studie byly provedeny pro patelární tendinopatii, podívejme se, zda můžeme tyto výsledky přenést na jiné šlachy.
Fáze 2 - Obnovení svalového objemu a síly a vyvolání adaptace šlach: Izotonická zátěž
- Pokud lze kvadricepsy zatěžovat izotonicky bez bolesti přesahující NRS 3/10, lze tuto fázi zahájit.
- Zpočátku těžké pomalé odporové aktivity v rozmezí 10° až 60° flexe kolene a postupně směrem k 90° flexi a nad ni, jak to dovolí bolest. Patří mezi ně tlaky na nohy, dřepy, hack dřepy, dělené dřepy a kolenní extenze vsedě. Zpočátku cvičte na dvou nohách a jakmile to bolest dovolí, přejděte na cvičení na jedné noze. Kongsgaard a spol. používali každý druhý den 3 až 4 série s odporem odpovídajícím 15RM a postupovali k 6RM. Pokračujte ve cvičeních fáze 1 i ve dnech, kdy jsou prováděna těžká pomalá odporová cvičení.
Fáze 3 - nakládání s energií: Zvýšení tolerance zátěže a zlepšení výkonu
- Když je dosaženo dobré síly a sportovec snáší zátěž na jednu nohu s přibližně 150 % tělesné hmotnosti (například 4 série po 8 opakováních tlaku na jednu nohu), lze tuto fázi zahájit, pokud se během 24 hodin po tréninku neobjeví bolest přesahující NRS 3/10.
- Iniciací může být oboustranný tlak nohou se zátěží trojnásobku tělesné hmotnosti (nebo 1,5násobku v případě jedné nohy), protože tím vzniká síla v patelárním kloubu odpovídající silám pozorovaným při dopadu z vertikálního skoku.
- Skokové sekvence s doskokem, skokem a přistáním, zrychlením a zpomalením, střihem a změnou směru.
- Objem (počet skoků, kontaktů) postupoval před intenzitou (výška, rychlost).
- Provádějte každý třetí den a pokračujte v izometrickém zatěžování a izotonickém zatěžování každý druhý a třetí den.
Fáze 4 - Návrat ke sportu
- Odstupňovaný návrat k tréninku a soutěži, kdy trénink zpočátku odpovídá objemu a intenzitě cvičení ve fázi 3 a postupně se zvyšuje na objem a intenzitu, které vyžaduje konkrétní sportovní situace.
- Udržování cviků fáze 2 alespoň dvakrát týdně a případně cviky fáze 1 před tréninkem nebo po něm.
Uvědomte si, že celý proces rehabilitace může být pomalý a někdy trvá déle než 6 měsíců. Studie Bahra a kol. (2014) zjistili, že pouze 46 % sportovců s patelární tendinopatií bylo schopno vrátit se k plnému tréninku a bylo bez bolesti po excentrickém tréninkovém programu po dobu 12 měsíců.
Chcete se dozvědět více o léčbě šlach? Pak se podívejte na naše články na blogu:
- 6 rizikových faktorů tendinopatie, které byste měli znát (5. faktor vás možná překvapí!)
- Izometrie - zázračná zbraň na snížení bolesti?
- 7 zásadních faktů, které jste nevěděli o šlachách
Odkazy
