Nestabilita patelárního kloubu | Diagnostika a léčba

Úvod a patomechanismus

Patelární nestabilita postihuje především aktivní dospívající pacienty a vrcholí ve věku mezi 10 a 20 lety. Představuje až 3 % akutních poranění kolene a míra recidivy se liší podle zdroje, ale často se vyskytuje.

Patomechanismus

Šlacha čtyřhlavého svalu kolenního působí na čéšku silou, která je mírně laterálně od střední čáry, a proti ní působí vastus medialis a mediální patelofemorální vaz. Pokud jsou přítomny anatomické charakteristiky, jako je trochleární dysplazie, zvýšený úhel Q, patella alta, zvýšená vzdálenost mezi tibiální tuberozitou a trochleární rýhou a torzní abnormality, mohou dále zvyšovat riziko patelární nestability nebo vykloubení. V důsledku subluxace nebo dislokace patelární kosti dochází ke kolizi retropatelární chrupavky s laterálním kondylem femuru. Defekty chrupavky jsou proto časté a přibližně v 90 % případů je mediální patelofemorální vaz přetržený nebo prodloužený. Traumatické dislokace jsou nejčastěji spojeny s větším poškozením chrupavky v důsledku vysokoenergetického mechanismu.

Klinický obraz

K vykloubení patelární kosti dochází nejčastěji při sportu, ale v některých případech může dojít i atraumaticky. Při úrazu je koleno většinou ohnuté a působí na něj valgozní síla nebo dostane přední či mediální úder do kolene. Pacient vám nejspíše řekne, že koleno povoluje a že se ozývá "praskání" nebo zvuk, po kterém může následovat otok a případně hemartróza. Většina těchto poranění se spontánně zmenší a někdy může být přítomnost hemartrózy jediným příznakem, který ukazuje, že došlo k luxaci.

Dva "typy" pacientů s nestabilitou patelárního kloubu navrhují Hiemstra et al. (2014)

1. WARPS: Znamená "slabá, atraumatická, riziková anatomie, bolest a subluxace". Do této skupiny patří mladší pacienti se sníženou silou kvadricepsů a neuromuskulární kontrolou (zejména vastus medialis) a sníženou stabilitou jádra. Tato skupina je dále spojena s anatomickými problémy, které přispívají k nestabilitě a recidivě patelárních kloubů, jako je trochleární dysplazie, mělká a krátká trochleární rýha, pes planus, velká vzdálenost tibiální tuberozity od trochleární rýhy, zvýšená vazivová laxita, zesílený patelární sklon, valgózní nastavení končetiny a rotační abnormality tibie a femuru. Častěji se u nich vyskytují příznaky bolesti v patelofemorální oblasti a opakované subluxace než příhody otevřeného vykloubení. Pohyby vyžadující minimální sílu jsou obvykle základem příznaků nestability a k subluxacím nebo dislokacím dochází často bez úrazu.

1. STAID: "STrong, normální anatomie, nestabilita a dislokace". Tato skupina zahrnuje více pacientů, kteří utrpěli patelární dislokaci v pozdějším věku a jednostranně. Mají tendenci mít silnější čtyřhlavý sval stehenní a stabilitu jádra a žádné jasné predispoziční anatomické faktory. Případ vykloubení je traumatické povahy a často si před vykloubením nestěžují na bolest patelofemorální oblasti.

Zkouška

Inspekce

V případě, že je čéška stále vykloubená, bude s největší pravděpodobností posunutá laterálně. U subtilnějších případů patelární nestability s opakujícími se subluxacemi jsou často patrné známky slabosti a ochablosti kvadricepsů. Zhodnoťte zarovnání končetin a přítomnost zvýšeného úhlu Q. Mnoho pacientů má končetinu ve valgozním postavení, které může být důsledkem anteverze femuru, hyperpronace chodidla nebo torze zevní tibie, ale také slabého svalstva kyčlí.

Funkční hodnocení

Rozsah pohybu a síla dolních končetin by měly být hodnoceny oboustranně, ale v případě oboustranného deficitu síly může být zajímavé srovnání s normativními hodnotami.

Provokace

• -Test předvídavosti
• Test pohyblivé patelární apretace

Aktivní vyšetření

Znak J může svědčit o špatném sledování patelární kosti. Dále lze zaznamenat (ne)schopnost pohybovat a zatěžovat kolenní kloub a známky strachu při pohybu.

• Pasivní vyšetření

Bolest a otok často brání pasivnímu posouzení. Pokud je to možné, vyšetření často odhalí citlivost v oblasti mediálního epikondylu femuru a pately a zadržení při laterálním posunu pately. Laterální femorální epikondyl může být citlivý v důsledku kolize s patelou při dislokaci a/nebo redukci. Citlivost v místě, kde začíná mediální patelofemorální vaz (Bassettovo znamení), může svědčit o přerušení vazu. Zvýšené laterální klouzání pately (2 nebo 3 kvadranty šířky pately) doprovázené zadržením může napovědět o vazivové laxitě nebo ruptuře.

Celkovou laxnost vazů lze posoudit pomocí Beightonova skóre. Někteří autoři popisují hmatný defekt podél mediálního retinakula nebo mediálního patelofemorálního vazu.

Pozitivní test na patelární brusku může svědčit o poranění chondrální kosti.

Laterální sklon pately může naznačovat těsné laterální retinakulum.

Léčba

Zahajte plnou zátěž, jak je tolerována, a postupně zvyšujte rozsah pohybu spolu s rehabilitací propriocepce a síly. Hypermobilita může zvýšit riziko vykloubení čéšky, proto je důležitá dobrá síla a nervosvalová kontrola v celém rozsahu pohybu.

• Stabilitu patelofemorálního kloubu udržují statické stabilizátory (anatomie kloubu), aktivní stabilizátory (M. Quadriceps femoris) a pasivních stabilizátorů (retinakulární vazy). Vzhledem k tomu, že konzervativní léčbou lze trénovat pouze aktivní stabilizátory, mělo by se účinné posilování zpočátku zaměřit na potlačení nadměrného laterálního posunu pately a valgozního postavení kolene. Proto lze již na počátku rehabilitace cílit na vastus medialis a gluteální svalstvo. Pacient by měl být dostatečně silný, aby vydržel zevní rotační momenty vyvolané valgozními silami, například při zápase v ragby. I zde hraje důležitou roli svalstvo hamstringů.

• Ortéza nebo McConnellův tejp mohou pacientovi pomoci vrátit se ke sportovním aktivitám nebo překonat strach ze zatěžování kolena v první fázi rehabilitace. Závěsné kolenní ortézy nebo laterální stabilizační ortézy mohou zlepšit pocit stability pacienta a zvýšit jeho důvěru v koleno.

Odkazy

Petri M, Ettinger M, Stuebig T, Brand S, Krettek C, Jagodzinski M, Omar M. Současné koncepce patelární dislokace. Arch Trauma Res. 2015 Sep 1;4(3):e29301. doi: 10.5812/atr.29301. PMID: 26566512; PMCID: PMC4636822.

Hiemstra LA, Kerslake S, Lafave M, Heard SM, Buchko GM. Zavedení klasifikačního systému pro pacienty s patelofemorální nestabilitou (WARPS a STAID). Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2014 Nov;22(11):2776-82. doi: 10.1007/s00167-013-2477-0. Epub 2013 Mar 28. PMID: 23536205.

Johnson DS, Turner PG. Řešení prvního laterálního vykloubení pately. Koleno. 2019 Dec;26(6):1161-1165. doi: 10.1016/j.knee.2019.10.015. Epub 2019 Nov 11. PMID: 31727430. 

Baryeh K, Getachew F. Patelární dislokace: přehled. Br J Hosp Med (Lond). 2021 Aug 2;82(8):1-10. doi: 10.12968/hmed.2020.0429. Epub 2021 Aug 4. PMID: 34431342. 

Ménétrey J, Putman S, Gard S. Návrat ke sportu po vykloubení čéšky nebo po operaci patelofemorální nestability. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2014 Oct;22(10):2320-6. doi: 10.1007/s00167-014-3172-5. Epub 2014 Jul 22. PMID: 25047793; PMCID: PMC4169614. 

Weber AE, Nathani A, Dines JS, Allen AA, Shubin-Stein BE, Arendt EA, Bedi A. Algoritmický přístup k léčbě recidivující laterální patelární dislokace. J Bone Joint Surg Am. 2016 Mar 2;98(5):417-27. doi: 10.2106/JBJS.O.00354. Erratum in: J Bone Joint Surg Am. 2016 Jun 15;98(12):e54. PMID: 26935465.

Martin RK, Leland DP, Krych AJ, Dahm DL. Léčba první dislokace patelárního kloubu a hodnocení rizikových faktorů pro opakovanou nestabilitu patelárního kloubu. Sports Med Arthrosc Rev. 2019 Dec;27(4):130-135. doi: 10.1097/JSA.0000000000000239. PMID: 31688530. 

Ling DI, Brady JM, Arendt E, Tompkins M, Agel J, Askenberger M, Balcarek P, Parikh S, Shubin Stein BE. Vývoj multivariabilního modelu založeného na individuálních rizikových faktorech pro recidivu laterálního patelárního vykloubení. J Bone Joint Surg Am. 2021 Apr 7;103(7):586-592. doi: 10.2106/JBJS.20.00020. PMID: 33787553.