Mediální epikondylalgie / golfový loket | Diagnostika a léčba
Mediální epikondylalgie / golfový loket | Diagnostika a léčba
Úvod a epidemiologie
Mediální epikondylalgie, známá spíše jako golfový loket, je tendinopatie společného ohýbače zápěstí a pronačního svalu, který vychází z mediálního epikondylu. V porovnání se svým "velkým bratrem" tenisovým loktem je golfový loket 4 až 7krát méně častý. Studie Leacha a kol. (1987) dokonce uvádí, že LE je 7-10krát častější než mediální epikondylalgie. Ve studii americké armády byla incidence golfového lokte 0,81 na 1000 osoboroků(Wolf et al. 2010).
Předpokládá se, že mediální epikondylalgie je důsledkem přetížení společného komplexu šlach flexorů a pronačních svalů (včetně pronator teres, flexor carpi radialis, palmaris longus, flexor digitorum superficialis a flexor carpi ulnaris). Nadměrné valgozní napětí se podílí i na vzniku mediální bolesti lokte(Mishra et al. 2014).
Termín epikondylitida byl časem zpochybněn, protože histologické studie neprokázaly v postižené tkáni zánětlivé buňky (makrofágy, lymfocyty a neutrofily). Tyto studie prokázaly fibroblastickou tkáň a cévní invazi, které vedly k označení "tendinóza". To spíše definuje degenerativní proces charakterizovaný množstvím fibroblastů, cévní hyperplazií a nestrukturovaným kolagenem (De Smedt et al. 2007)
Klinická prezentace a vyšetření
U pacientů s epikondylalgií se nejčastěji vyskytuje bolest lokte. Pacienti mají často tendenci ignorovat časné příznaky a navštěvují zdravotníka poměrně pozdě. V anamnéze se popisuje buď úraz, nebo opakované jednostranné úkony v práci, při ADL nebo při sportu s postupným nástupem bolesti(Orchard et al. 2011). Bolest se obvykle zhoršuje při aktivitě a zmírňuje se při odpočinku a může, ale nemusí vyzařovat dolů po předloktí podél svalů ohýbačů zápěstí. Kromě toho mohou pacienti pociťovat slabost v rukou a potíže s nošením předmětů(Pitzer et al. 2014).
Přestože mediální a laterální epikondylitida jsou si podobné, studie Pienimäkiho a kol. (2002) porovnávali tyto dva stavy u dvou chronických skupin a zjistili, že snížení síly stisku je méně závažné u mediální epikondylalgie a že bolest je více rozšířená u laterální epikondylalgie.
Zkouška
Pro důkladné posouzení a diferenciální diagnostiku je třeba u obou stavů vyšetřit krční páteř, rameno, loket a zápěstí. Pacienti s mediální epikondylalgií mají citlivost na začátku společné šlachy flexorů a pronačních svalů předloktí, v místě mediálního epikondylu nebo těsně vedle něj.
V literatuře jsou popsány pouze dva ortopedické testy k posouzení mediální epikondylalgie. Podívejte se na níže uvedená videa a naučte se, jak je provádět:
Druhý test, Polkův test, popsaný Polkinghornem a kol. (2002) zdůrazňuje jak laterální epikondyl v první fázi testu, tak mediální epikondyl ve druhé fázi testu:
PODÍVEJTE SE NA DVA 100% BEZPLATNÉ WEBINÁŘE O BOLESTI RAMENE A BOLESTI ZÁPĚSTÍ NA LOKETNÍ STRANĚ.
Léčba
Vzhledem k tomu, že literatura o mediální epikondylalgii je nedostatečná, vycházejí doporučení pro léčbu z obecné literatury o tendinopatiích a z přenosu poznatků o tenisovém lokti na golfový loket. Především: Šlachy se odpočinkem nezlepší. Zatímco v případě reaktivní tendinopatie se můžete obejít bez celkového odpočinku, u šlachy ve stadiu pozdní poruchy nebo degenerace nezatěžování nikdy nepomůže, protože se tím dále snižuje schopnost šlachy snášet zátěž. Podle našich zkušeností většina pacientů, kteří se věnují vrcholovým nebo raketovým sportům, uvádí zlepšení bolesti, když přestanou sportovat, ale ve skutečnosti pociťují větší bolest a postižení, když se po přestávce snaží znovu začít sportovat.
Nedávný výzkum navíc ukázal, že zánět, který se vyskytuje ve šlachách, není klasickým zánětem, který se vyskytuje v jiných tělesných tkáních. Navíc literatura ukazuje, že nejsme schopni změnit patologickou část šlachy. Odtud pochází rčení "měnit koblihu, ne díru". Z těchto důvodů nemají možnosti léčby zaměřené na snížení zánětu nebo na změnu patologické části šlachy smysl.
Podívejme se nyní na možný rehabilitační program, který má smysl:
Snížit přitěžující činnosti s vysokým a rychlým zatížením:
Stejně jako u jiných šlach jsou hlavním důvodem přetížení šlach vysoké a rychlé zátěžové aktivity, což znamená, že šlacha musí rychle ukládat a uvolňovat energii. Proto se také golfový loket často vyskytuje u sportovců, kteří se věnují raketovým sportům, při nichž se využívá elastické činnosti šlach v lokti a zápěstí při házení nebo úderu míčkem. I když není nutné zastavit všechny aktivity s vysokou a rychlou zátěží, doporučuje se snížit objem - tedy buď frekvenci, délku trvání, nebo počet opakování a intenzitu - na takovou úroveň, aby se pacientovo zhoršení bolesti ustálilo do 24 hodin po ukončení aktivity. Takže v mém osobním případě jsem snížil počet hraní týdně ze 4 na 2 nebo 3 a snažil jsem se vyhnout hraní v po sobě jdoucích dnech. Navíc jsem se snažil nehrát zápasy, abych se vyhnul podání. Tím se mi podařilo přerušit spirálu, kdy se můj loket stále zhoršoval, dokud se bolest neudržela alespoň na stabilní úrovni.
Doplňkové možnosti
Někteří pacienti mají pozitivní zkušenosti s použitím ortéz, kineziotapingu, suché jehly, masáže nebo ledu. Ačkoli tyto možnosti lze přidat na základě preferencí pacienta a terapeuta, je třeba si uvědomit, že žádná z těchto možností nezvýší schopnost šlachy nést zátěž ve střednědobém a dlouhodobém horizontu. Podle mých osobních zkušeností má užívání ibuprofenu krátkodobý pozitivní účinek na bolest a ztuhlost šlach. Literatura rovněž prokázala, že inhibuje expresi klíčových proteinů základní látky pro otok šlach v preparátech šlach in vitro. Zároveň nechcete být déle než týden nebo dva závislí na lécích, které mohou způsobit žaludeční potíže.
Časná rehabilitace: Těžký a pomalý odpor cvičení
Stejně jako u jiných tendinopatií jsou naprostým základem pro rehabilitaci šlach pomalé a těžké odporové cviky. Nejvhodnější variantou, jak se zaměřit na společný původ ohýbačů zápěstí, jsou cviky s činkou se zátěží, se kterou může pacient hýbat s únosnou bolestí, a to v rozsahu 5-15 opakování. Pokud pacient nemá doma činky, může použít batoh naplněný závažím nebo láhev s vodou. Je důležité dodržovat kadenci maximálně 2-3 sekundy nahoru a 2-3 sekundy dolů, protože chceme, aby šlacha byla zatěžována pomalu. Každý druhý den nechte pacienta provést plus minus 3 série. Tato frekvence je odvozena od Magnussena a kol. z roku 2010, kteří prokázali, že intenzivní zatížení šlach vedlo k čisté degradaci kolagenu až po 36 hodinách. Zátěže zahrnuté do této studie však byly obrovské, například běh na 36 kilometrů. V mém osobním případě dávám přednost každodennímu provádění cviků s činkami po 3 sériích s váhou, se kterou mohu pohybovat přibližně 10krát s únosnou bolestí. Zkuste pro sebe nebo svého pacienta vytvořit výzvu a v průběhu dnů a týdnů zvyšujte počet opakování a případně i váhu.
Vedle flexorů zápěstí se zaměřte také na pronator teres, jehož šlacha vychází z mediálního epikondylu a který je také často postižen. U tohoto svalu a šlachy provádíme pronaci s těžkým předmětem, jako je kladivo, tenisová raketa nebo koště. Odpor můžete zvýšit přidáním větší váhy na tyč koštěte. Opět proveďte přibližně 3 série po 5-15 opakováních s kadencí kolem 3 sekund a snesitelnou bolestí. Cvičení provádějte s větším počtem opakování nebo zvyšujte páku či váhu.
Zaměření na rameno
Na tomto místě bychom chtěli krátce upozornit naše kolegy z E3 rehab, kteří našli 2 studie Elmabouda et al. (2016) a Nabil et al. (2019), který ukazuje, že u pacientů s tenisovým a golfovým loktem je snížený vrcholový točivý moment vnější rotace, extenze a abdukce ramene. Pokud ramenní svaly nejsou schopny absorbovat zátěž při sportu nad hlavou nebo raketovém sportu, může se zátěž přenášet na distální klouby horního kloubu. Proto je vhodné zařadit cviky zaměřené na vnější rotaci ramen, jako jsou kladky, cviky na abdukci, jako jsou boční zdvihy, a cviky na extenzi ramen, jako jsou pullovery.
Skluznice loketního nervuPodle Donaldsona a kol. (2013) může být koexistující ulnární neuritida přítomna až u 50 % případů trpících mediální epikondylalgií. To znamená, že se budeme muset zaměřit nejen na šlachy a svaly ohýbačů zápěstí a pronačních svalů předloktí, ale také na loketní nerv. Kliknutím na tlačítko s informacemi v pravém horním rohu se dozvíte, jak vyšetřit loketní nerv.
Pro cílení na loketní nerv můžete provádět skluzavky a napínáky loketního nervu. Doporučujeme začít s méně provokujícími slidery a přejít na tensionery, jakmile pacient slidery dobře snáší. Při domácím provádění posuvníku je pacient požádán, aby abdukoval rameno, natáhl prsty a zápěstí, pronaci předloktí a flexi lokte. Poté je ruka posunuta směrem k hlavě a současně je hlava a krk posunut na ipsilaterální stranu ve snaze posunout loketní nerv proximálně. Chcete-li loketní nerv opět posunout distálně, proveďte oba pohyby opačně.
Při provádění tahu se provádějí stejné pohyby horní končetinou, pouze hlava se pohybuje kontralaterálně. Počet opakování není přesně stanoven. Obecně doporučujeme provádět několikrát denně přibližně 10 až 20 opakování.
Chcete se dozvědět více o stavu lokte? Pak se podívejte na naše články na blogu a přehledy výzkumu:
- 7 zásadních faktů, které jste nevěděli o šlachách
- Izometrie při tendinopatii - zázračná zbraň ke snížení bolesti?
Odkazy
Orchard, J. a Kountouris, A. (2011). Léčba tenisového lokte. Bmj, 342.
