Glenohumerální osteoartróza | Diagnostika a léčba

Přejít na

Staňte se členem

Glenohumerální osteoartróza | Diagnostika a léčba

Kloubní chrupavka, subchondrální a periartikulární kost, stejně jako periartikulární měkké tkáně, jako jsou vazy, svaly a synovie, jsou postiženy degenerativním onemocněním kloubů osteoartrózou (OA). Kromě nepohodlí, ztuhlosti a omezení pohybu způsobuje OA také radiologické abnormality, jako je tvorba osteofytů, periartikulární cysty a subchondrální skleróza. Tyto charakteristiky poškození glenohumerálního kloubu slouží jako definice GHOA (Ibounig et al., 2021).

Až 17 % jedinců s bolestmi ramene, což je populace pacientů, která se za posledních 40 let ztrojnásobila, má degenerativní abnormality glenohumerálního (GH) kloubu (Harkness et al., 2005).

Je důležité si uvědomit, že klinické a radiologické definice OA se liší. Radiologická OA sama o sobě neznamená příznaky. Stejně tak může být OA jako klinická diagnóza doprovázena radiologickými změnami, které mohou být lehké i závažné (Dieppe a Lohmander 2005). Existuje mnoho klasifikací rentgenologické glenohumerální osteoartrózy (GHOA), které nejsou předmětem tohoto příspěvku.

Patofyziologie

Obrázek 1 ibounig et al 2021 glenohumerální kloub oa — Ibounig et al, 2021

Zatímco v kosti je obojího dostatek, v chrupavce chybí nervy i cévy. Kvalitní kloubní chrupavka snižuje tření a rozkládá statické a dynamické zatížení kloubu. Chrupavčitá matrix bohatá na kolagen a proteoglykan je udržována řídce rozptýlenými buňkami chrupavky. Pro správnou funkci chrupavky je kvalita této matrice nezbytná. Osteoartróza způsobuje změny v kloubní chrupavce, které zahrnují postupný proteolytický rozklad matrix a zvýšenou produkci stejných nebo mírně odlišných složek matrix chondrocyty (Heinegård et al, 2004).

Nejčastější kostní změnou u GHOA je tvorba osteofytů v důsledku stimulace chondrocytů a enchondrální osifikace v oblasti přechodu hyalinní chrupavky a synoviální membrány (Kerr et al., 1995).

Periartikulární tkáně jako synovie a subchondrální kost jsou hustě inervovány a jsou nejpravděpodobnějším zdrojem nociceptivních podnětů, zatímco kloubní chrupavka je obecně necitlivá (Kidd et al., 2004).

Příznaky jako noční a klidová bolest by mohly být potenciálně způsobeny změněnou biomechanikou nebo poškozenou chrupavkou, což by zvýšilo nitrokostní tlak v subchondrální kosti, ale neexistuje žádná podložená teorie. Na vnímání bolesti jednotlivcem mají kromě lokálních anatomických prvků v kloubu a jeho okolí vliv také lokální a centrální dráhy bolesti a kontextové psychosociální a socioekonomické faktory. Jak je občas pozorováno u případů odškodnění pracovníků, kde jsou žádosti o odškodnění často spojeny s horšími výsledky, mohou některé z často pozorovaných rozporů mezi subjektivními příznaky a objektivními radiologickými nálezy poškození kloubů vysvětlovat kontextové faktory, jako je deprese, úzkost, mechanismy zvládání a úroveň vzdělání pacienta (Summers et al., 1988, Creamer et al., 1998, Koljonen et al., 2009).

Líbí se vám, co se učíte?

Sledování kurzu

Učte se odkudkoli, kdykoli a vlastním tempem.
Interaktivní online kurzy od oceňovaného týmu
Akreditace CEU/CPD v Nizozemsku, Belgii, USA a Velké Británii

Všechny kurzy

Klinická prezentace a vyšetření

Známé rizikové faktory

Podle Ibouniga et al (2021) a Michenera et al (2023):

Věk
Genetika
Glenoidní dysplazie
Obezita (nejasná)
Nadměrné cvičení
Ochablost kloubů
Poranění kloubů: vykloubení, zlomeniny
Artropatie rotátorové manžety
Režijní stavební práce
Bývalí vzpěrači a vrhači
Zánětlivá artritida
Avaskulární nekróza

Klinický obraz

Hluboká bolest a bolest kloubů související s aktivitou, obvykle vzadu, u starších pacientů; obvykle nad 60 let, i když se může objevit i dříve. Pasivní omezení ROM je důležitým ukazatelem GHOA. Může se vyskytnout i noční a klidová bolest. Po progresi onemocnění se mohou objevit mechanické příznaky, jako je chytání a zablokování.

Výsledky klinického vyšetření GHOA v časném stadiu mohou být nenápadné, ale s postupujícím onemocněním jsou stále zřetelnější. Klinické příznaky zahrnují omezený pasivní rozsah pohybu, zejména zevní rotace, a bolestivost kloubní linie při palpaci, krepitus a bolest při pohybu kloubem. Artropatie rotátorové manžety může být diagnostikována, pokud vyšetření odhalí atrofii svalů nebo nahromadění tekutiny (známé také jako "příznak tekutiny" nebo "příznak gejzíru", který vzniká, když synoviální tekutina z glenohumerálního kloubu uniká do subakromiálně-subdeltoidní burzy)(Ibounig et al., 2021).

Diagnóza

Diagnóza se stanoví na základě kombinace klinického obrazu a důkladné anamnézy spolu s fyzikálním vyšetřením a zobrazovacími vyšetřeními(Michener et al., 2023).

Britská společnost pro loket a rameno (British Elbow and Shoulder Society, BESS) navrhla následující kritéria: bolest trvající déle než 3 měsíce, žádná nestabilita, žádná lokalizovaná bolest AC kloubu při manuálním vyšetření, celkové snížení ROM, zejména v pasivní zevní rotaci s ramenem na boku, a rentgenové snímky potvrzující diagnózu(Rees et al., 2021).

Zobrazování

Nejběžnější zobrazovací technikou, která pomáhá diagnostikovat GHOA, je předozadní nebo axilární RX. MRI může být užitečná pro vyloučení níže uvedených diferenciálních diagnóz(Michener et al., 2023).

Diferenciální diagnózy

Jedná se o běžné stížnosti, které je třeba mít na paměti jako diferenciál:

Trhlina rotátorové manžety v celé tloušťce
Bolest ramene související s rotátorovou manžetou
Bolest AC kloubu
Zmrzlé rameno
Nestabilita ramene
Parsonage Turnerův syndrom
Osteonekróza
RA
Septická artritida
Křišťálové artropatie
Akromioklavikulární OA
Neoplasma
Brachiální plexitida

Líbí se vám, co se učíte?

Sledování kurzu

Učte se odkudkoli, kdykoli a vlastním tempem.
Interaktivní online kurzy od oceňovaného týmu
Akreditace CEU/CPD v Nizozemsku, Belgii, USA a Velké Británii

Všechny kurzy

Léčba

Léky

Časté podávání perorálního paracetamolu ke zmírnění bolesti související s osteoartrózou obecně je podloženo přesvědčivými důkazy(Bijlsma et al., 2002). Je bez rizika a má nízký výskyt vedlejších účinků. Nesteroidní protizánětlivé léky, které zmírňují bolest způsobenou zánětem a synovitidou, se ukázaly být prospěšné i při léčbě osteoartrózy obecně. Vzhledem k jejich velkému množství nežádoucích účinků se však nedoporučují jako léčba první volby(Seed et al., 2009). Stejně tak se nedoporučuje dlouhodobé užívání analgetik na bázi opiátů kvůli nepříznivému profilu dopadů a riziku závislosti, i když byla prokázána jejich účinnost při tlumení bolesti(Jawad et al., 2005).

Kortikosteroidní injekce

Neexistují žádné důkazy, které by podporovaly rutinní používání kortikosteroidních injekcí(Gross et al., 2013).

Blokáda supraskapulárního nervu

Aferentní vlákna supraskapulárního nervu mohou být zachycena poškozenými tkáněmi nebo se mohou stát přecitlivělými v důsledku přetrvávající, neřešené bolesti u pacientů s chronickými potížemi v oblasti ramene. Někteří lékaři využívají blokádu supraskapulárního nervu (SSNB) k léčbě akutních i přetrvávajících potíží v rameni(Chang et al., 2016).

Chirurgický zákrok

K léčbě GHOA existují různé chirurgické techniky. Nejčastější z nich jsou uvedeny níže.

Artroskopie

Odstranění volného tělesa, resekce osteofytů, debridement chondrálních plátů nebo degenerativní tkáně, uvolnění kapsuly, tenotomie nebo tenodéza bicepsu, subakromiální dekomprese a výplach kloubu patří mezi postupy, které zde mohou být zahrnuty. U mladších pacientů, u kterých není vhodná kloubní artroplastika, lze použít jednu nebo více těchto technik.

Vzhledem k tomu, že se jedná o více technik, je obtížné vyvodit závěry o účinnosti postupů.

Hemiartroplastika

Hemiartroplastika je chirurgický zákrok, při kterém je poškozená hlavice pažní kosti nahrazena protetickým implantátem, přičemž je zachována přirozená glenoidální jamka pacienta. Tato technika se často používá u zlomenin proximálního humeru, nicméně obrácená totální artroplastika ramenního kloubu může mít ve srovnání s ní lepší výsledky(Shukla et al., 2016, Ferrel et al., 2017).

Obnovení hlavice kosti pažní

Poškozený povrch hlavice pažní kosti se nahradí hladkým protetickým implantátem, který zachová co nejvíce zdravé kosti a zároveň obnoví funkci ramenního kloubu. Podle Soudyho a kol. (2017) jsou výsledky této techniky příznivé.

Anatomická totální artroplastika ramene

Při této technice se na glenoid a hlavici humeru nasadí protéza, která vytvoří umělé kloubní plochy. Tato operační technika přináší dobré výsledky z hlediska funkce a bolesti(Flurin et al., 2013).

Reverzní totální artroplastika ramene

Chirurgický zákrok, při kterém je poškozený ramenní kloub nahrazen protetickým implantátem, v němž jsou prohozeny součásti s kulovou a čepelí, což umožňuje deltovému svalu kompenzovat ztrátu funkce rotátorové manžety a obnovit pohyblivost paže. Tato technika se proto často používá v případech, kdy je funkce rotátorové manžety vážně narušena. Tento postup je poměrně dobře srovnatelný s funkčními a bolestivými výsledky anatomických totálních ramenních endoprotéz(Burden et al., 2021; Flurin et al., 2013).

Konzervativní péče

Ačkoli je výše popsáno mnoho chirurgických možností, systematický přehled Cochrane zkoumající několik technik (totální artroplastiku ramene, hemiartroplastiku, artroskopický debridement, interpoziční artroplastiku a náhradu/implantát chrupavky) dospěl k závěru, že není známo, zda operace GHOA přináší výhody oproti běžné péči nebo nechirurgické léčbě(Singh et al., 2011).

Účinnost fyzikální terapie jako samostatné léčby nebyla zkoumána v žádné studii. Ve studii Guo et al. (2016), které se zúčastnilo 129 pacientů ve věku 65 let a starších, bylo v rámci multimodální léčebné strategie po 3 letech sledování pozorováno trvalé zlepšení bolesti a funkce.