Cervikogenní bolest hlavy | Diagnostika a léčba pro lékaře
Cervikogenní bolest hlavy | Diagnostika a léčba pro lékaře
Úvod a epidemiologie
Bolesti hlavy se mohou projevovat samostatně, ale jsou také velmi častým příznakem u pacientů s bolestmi krku, protože více než 60 % pacientů s primárními bolestmi krku udává, že mají souběžné epizody bolestí krku. Proto je nezbytné zjistit, jakým druhem bolesti hlavy pacient trpí.
Na začátek rozlišujme mezi primárními a sekundárními typy bolestí hlavy. Co to ale znamená? Jednoduše řečeno, primární bolesti hlavy jsou "nemocí samou o sobě", zatímco u sekundárních bolestí hlavy je bolest hlavy příznakem jiného onemocnění. Primárními bolestmi hlavy by tedy byly migrény, bolesti hlavy tenzního typu a clusterové bolesti hlavy. Bolesti hlavy sekundárního typu jsou bolesti hlavy způsobené nádory, krvácením, jiným úrazem, dysfunkcí čelistního kloubu, předávkováním látkami nebo bolestí šíje aka. Cervikogenní bolest hlavy.
Podívejme se nyní blíže na cervikogenní bolest hlavy, což je sekundární typ bolesti hlavy.
Epidemiologie
Následující obrázek ukazuje výskyt bolestí hlavy na různých kontinentech světa:
Jiné studie zabývající se prevalencí CGH uvádějí prevalenci v rozmezí 0,17 - 4,1 %(Knackstedt et al. 2010; Antonaci et al. 2011; Sjaastad et al. 2008).
Jak ale může krk přenášet bolest do hlavy?
V případě přenesené bolesti je bolest vnímána v jiné oblasti než v místě bolestivého podnětu. Tlak nebo zátěž na místo, kde je bolest pociťována, tedy obvykle nevede ke zvýšení intenzity bolesti. Tlak nebo zátěž v místě senzibilizovaných nociceptorů však vede ke zvýšení intenzity bolesti v referované oblasti. V případě cervikogenní bolesti hlavy vede nocicepce ve strukturách krku k přenesené bolesti hlavy.
Pokud se budeme řídit konvergenčně-projekční teorií uvedenou v našem dalším videu, potřebujeme nejprve strukturu odpovědnou za nocicepci ve vysoké krční oblasti, která má nízkou hustotu nociceptivní aferentní inervace. Obvykle se jedná o hluboko uložené struktury, jako jsou facetové klouby včetně jejich kloubních pouzder na C2/C3 nebo například alární vazy sahající od dens C2 až k týlu. Aferentní inervace těchto struktur se sbíhá do neuronu druhého řádu v dorzálním rohu ve výšce C1/C2.
Zároveň má náš obličej velmi vysokou hustotu aferentní nociceptivní inervace a dostává senzorickou inervaci z lebečního nervu číslo 5 - trojklanného nervu. Trojklanný nerv se zase sbíhá do neuronu druhého řádu v jádru trojklanného nervu, které je největším jádrem lebečního nervu. Táhne se od středního mozku přes pons a dřeň do míchy až k C1/C2. Inervace trojklanného nervu a inervace hlubokých struktur horní krční páteře se tedy sbíhají do stejného páteřního segmentu.
Když se tedy aferentní nociceptivní podnět z krku dostane do neuronu druhého řádu v dorzálním rohu v segmentu C1/C2 a nakonec se dostane do somatosenzorické kůry, musí tato část mozku zjistit původ podnětu. V tomto případě se mozek dopustí chyby v projekci a rozhodne, že nociceptivní podnět musí pocházet z oblasti s vyšší nociceptivní aferentní inervací, tedy z obličeje, a nikoli ze slabě inervované horní krční oblasti. Jinými slovy, mozek promítá bolest do čelní orbitální oblasti hlavy.
Pokud je celý obličej inervován trojklanným nervem, proč pociťujeme bolesti hlavy pouze v čelní a orbitální oblasti, a ne ve tváři a čelisti? Trojklanný nerv se dělí na 3 různé větve, které jsou:
- Oční nerv, který mimo jiné zásobuje pokožku hlavy, čelo a oblast očnice.
- čelistní nerv, který mimo jiné zásobuje tvář, horní ret a horní zuby.
- dolní čelistní nerv, který zásobuje dolní ret, bradu a čelist až do spánkové oblasti.
Když tyto tři nervové větve dosáhnou jádra trojklanného nervu, jsou obrácené. Nezapomeňte, že jádro trojklanného nervu je velké a skládá se ze tří různých částí. Mandibulární a maxilární nervy se sbíhají do pars oralis a pars interpolaris jádra trojklanného nervu, které nedosahují tak daleko kaudálně jako mícha. Pouze oční nerv se sbíhá do pars caudalis jádra trojklanného nervu, které se nachází v míše ve výšce C1/C2, přesně tam, kde se sbíhají aferenty ze struktur v horní krční páteři.
Je důležité zmínit, že hovoříme o jednostranně inervovaných strukturách krku a obličeje. Takže například bolest přenášená ze struktur krku vpravo vždy povede k bolesti hlavy na pravé straně a levá strana bude odkazovat na levou stranu.
Klinický obraz a vyšetření
Aby bylo možné bolest hlavy kvalifikovat jako cervikogenní bolest hlavy, musí splňovat určitá kritéria(ICHD-III):
V první řadě musí být klinicky, laboratorně nebo zobrazovacími metodami prokázána porucha nebo léze v krční oblasti, o které je známo, že může způsobovat bolesti hlavy, jako jsou například facetové klouby nebo některé svaly.
Dále musí být splněna alespoň dvě z následujících kritérií:
- Bolest hlavy se objevila po vzniku krční poruchy nebo léze. Pacienti tedy pravděpodobně během anamnézy popíší úraz.
- Bolest hlavy se zlepšuje nebo ustupuje souběžně se zlepšením a/nebo vymizením krční poruchy nebo léze.
- Rozsah pohybu v krční oblasti je snížený, bolest je závislá na pohybu/postoji a bolest hlavy se výrazně zhoršuje při provokačních testech. S cervikogenní bolestí hlavy může souviset například snížená rotace horní krční páteře hodnocená testem rotace ve flexi.
- Bolest hlavy je zrušena po diagnostické blokádě krční struktury nebo jejího nervového zásobení.
Vedle kritérií ICDH-III Sjaastad et al. (2008) navrhli následující kritéria pro klasifikaci bolesti hlavy jako cervikogenní:
- Provokace: nefyziologické polohy krku
- Provokace zevně, krk
- Snížený rozsah pohybu v oblasti krku (deficit ≥ 10 stupňů)
- Bolest ramene ipsilaterálně
- Bolest paže, ipsilaterální
- Jednostranná bolest hlavy (bez posunu do stran)
- Nástup vzadu v oblasti krku/okcipitální oblasti
Zkouška
Ve srovnání se zdravými kontrolami se průměrný pacient s cervikogenními bolestmi hlavy liší v provokaci, rozsahu pohybu krční páteře (včetně testu flexe a rotace) a vytrvalosti krčních svalů.
Cílem provokačních testů je obnovit pacientovi známou bolest. Tímto způsobem můžete potvrdit lokalizaci nocicepce v krčních strukturách, která případně vede k přenesené bolesti do hlavy. Cervikogenní bolest hlavy lze vyvolat následující technikou:
Pasivní hodnocení kvantity a kvality segmentálního meziobratlového pohybu, známé také jako palpace pohybu, je součástí diagnostických klinických znalostí manuálních lékařů, které slouží jako vodítko pro rozhodování o terapeutické strategii u pacientů s bolestmi páteře.
Hypomobilita indikuje mobilizační zásahy, zatímco hypermobilita vyžaduje stabilizační přístup. Systematický přehled provedený van Trijffelem a kol. (2005) hodnotili spolehlivost pasivního segmentálního hodnocení krční páteře a zjistili, že celková spolehlivost je špatná až dobrá. U segmentů C1/C2 a C2/C3 však bylo trvale dosaženo alespoň přiměřené spolehlivosti. Z tohoto důvodu přisuzujeme tomuto vyšetření střední klinickou hodnotu.
Abyste mohli provést regionální hodnocení rozsahu pohybu pro ohyb horní krční páteře obratlů C0 til C3, nechte pacienta sedět vzpřímeně na okraji lavice nebo na stoličce, výška lavice by měla být nastavena tak, aby hlava pacienta byla ve stejné výšce jako vaše břicho.
Nejprve fixujte spinózní výběžek C3 klíčovým úchopem do ventrokraniálního směru. Uvědomte si, že v důsledku vazivových spojení horní krční páteře je tomu naopak než v jiných částech páteře.
Poté položíte pracovní ruku nízko na pacientův týl a hlavu pacienta zafixujete mezi pracovní rukou a hrudníkem. Nyní proveďte maximální heteronymní 3D pohyb se stejnými složkami flexe, kontralaterální laterální flexe a ipsilaterální rotace.
Pro regionální hodnocení extenze horní krční páteře změňte fixaci C3 do ventrokaudálního směru a položte pracovní ruku výše na pacientův týl. Poté proveďte maximální heteronymní 3D pohyb se stejnými složkami extenze, kontralaterální laterální flexe a ipsilaterální rotace.
U obou pohybů se posuzuje odpor během pohybu a na konci rozsahu, rozsah pohybu a také případná provokace bolesti ve srovnání s druhou stranou.
Při hodnocení horní krční páteře je třeba si uvědomit, že omezení na C2/C3 může ovlivnit pohyb vyšších segmentů, proto je třeba nejprve posoudit C2/C3. Omezení C0/C1 může omezit pohyb C1/C2. Z tohoto důvodu začneme nejprve segmentálním hodnocením C0/C1.
Nejprve fixujte pacientův spinózní výběžek C2 klíčovým úchopem. Poté položte hypothenar eminence na mastoidní výběžek pacienta na kontralaterální straně a fixujte hlavu pacienta hrudníkem. Poté otáčejte hlavou pacienta, dokud neucítíte odpor.
Pro posouzení pohybu na C0/C1 proveďte pohyb laterální flexe na kontralaterální stranu spojeným pohybem mezi pracovní rukou a hrudníkem. Pohyb musí probíhat kolem sagitální osy přes nos pacienta. Dále můžete určit, zda omezení leží na kontralaterálním nebo ipsilaterálním kondylu okciputu, abyste vyslovili pohyb dolů kontralaterálního kondylu C0 (kondylu na straně vaší pracovní ruky) a provedli stejný pohyb laterální flexe s C0/C1 v extenzi.
Pro vyslovení upslip pohybu ipsilaterálního kondylu C0 (strana hrudníku) proveďte stejný laterální pohyb s C0/C1 ve flexi.
Pro posouzení C1/C2 zachovejte fixaci a přesuňte hypothenární eminenci pracovní ruky dolů na kontralaterální oblouk C1. Hlava pacienta je v neutrální poloze a nedochází k laterální flexi. Poté se maximálně otočte a zhodnoťte konečný pocit. Oba pohyby se posuzují podle odporu při pohybu, pocitu na konci a také podle možné provokace bolesti ve srovnání s druhou stranou.
Rozsah pohybu horní krční páteře ve směru rotace lze spolehlivě a přesně posoudit pomocí testu flexe-rotace(Hall et al. 2010a, Ogince et al. 2007, Hall et al 2010b). Tento test - pokud je pozitivní - vám může naznačit omezenou rotaci na segmentech C1/C2. Naopak hypomobilita na C0/C1 nebo C2/C3 může vést k tomuto omezení rotace na C1/C2.V případě pozitivního testu je tedy třeba ještě provést posouzení meziobratlové pohyblivosti všech horních krčních segmentů, abychom našli dysfunkční segment.
Ačkoli nejsou uvedeny žádné jednoznačné hraniční hodnoty, doba výkonu může být ukazatelem vytrvalosti ohýbačů krku:
100% zdarma bolesti hlavy Home cvičební program
