Syndrom cauda equina | Diagnostika a léčba
Klinický obraz
Příznaky a symptomy
Musí být přítomen jeden nebo více z následujících příznaků.
- Dysfunkce močového měchýře a/nebo střev
- Snížený cit v oblasti sedla
- Sexuální dysfunkce s možným neurologickým deficitem v dolní končetině (motorická/senzorická ztráta, změna reflexů).
Tyto příznaky mohou být spojeny s bolestí zad, protože nejčastější příčinou syndromu kaudy je hernie bederní ploténky.
Na základě prezentace pacienta lze pozorovat tři typy nástupu syndromu kaudy equiny:
- Rychlý nástup příznaků kaudy equiny s chybějícími problémy se zády v anamnéze
- Akutní nástup dysfunkce močového měchýře a příznaků kaudy spolu s anamnézou problémů se zády a ischiasem.
- Postupně se rozvíjející příznaky kaudy s dlouhotrvajícími problémy se zády. Často je přítomna spinální stenóza.
První typ prezentace syndromu kaudy je vzácný. Typ 2 je nejčastější formou syndromu kaudy. Poslední typ, s pomalou progresí, se vyskytuje častěji u starších lidí a obvykle není urgentní. Je však třeba pečlivě sledovat příznaky, zejména proto, že lidé v této věkové skupině si nemusí být vědomi významu změny funkce močového měchýře a střev. Často to mohou přičítat svému přibývajícímu věku. Mohou být také méně sexuálně aktivní, což může maskovat příznaky sexuální dysfunkce.
Výše uvedená klasifikace je založena na prezentaci příznaků. Nejčastěji se však používá následující klasifikace, která je užitečná a snadno zapamatovatelná.
Klasifikace CESI/CESR
Tento klasifikační systém definuje 5 stadií syndromu kaudy equiny.
- Podezření na syndrom kaudy (CESS) vzniká při oboustranné ischiasu nebo při ztrátě motorické či senzorické funkce nohou. V případě těchto příznaků se jedná o klinický CESS. Radiologická CESS se naopak projevuje, když je na MRI patrná velká hernie disku, která komprimuje kaudu equinu. Toto stadium může být doprovázeno různými neurologickými příznaky a náznakem poruchy svěračů.
- Časný syndrom kaudy (CESE) je definován jako syndrom kaudy pouze se symptomy. Močový měchýř, střeva a sexuální funkce jsou normální. Může dojít ke změně mikčního vzorce, ale perineální pocit je normální. Nebo může dojít ke změně perineálního pocitu při normální funkci močového měchýře.
- CESI je definován jako neúplný syndrom kaudy. Pacient má problémy s močením, které jsou neurogenního původu. Tyto příznaky mohou zahrnovat změnu pocitu při močení, ztrátu touhy po vymočení, slabý proud moči, potřebu namáhání a změnu perineálního pocitu. Tyto příznaky však nevedou ke ztrátě funkce močového měchýře. Tito lidé mají stále výkonnou kontrolu nad močovým měchýřem a mohou se stále vyprazdňovat, i když je to obtížnější.
- Syndrom kaudy s retencí (CESR) naopak označuje syndrom kaudy s bezbolestnou retencí močového měchýře. Tito pacienti již nemají kontrolu nad svým močovým měchýřem. Moč je zadržována a dochází k jejímu přetékání, které je však nebolestivé. Když se pacienti dostanou do tohoto stádia, je nemožné situaci zvrátit.
- Úplný syndrom kaudy (CESC) znamená úplnou ztrátu senzorických a motorických funkcí.
Zkouška
Není vhodné se pouze ptát, zda je pacient inkontinentní. Inkontinence je pozdní stadium CES a ve většině případů se před dosažením inkontinence objevují jemné změny v pocitu močení, průtoku a frekvenci, na které je třeba se zeptat. Podobně je třeba hodnotit subjektivní i objektivní znaky perineálního, perianálního a genitálního pocitu. - Z Lavy et al., International Orthopaedics (2022).
Subjektivní vyšetření
Subjektivní vyšetření je velmi důležité, zejména na počátku projevů syndromu kaudy. Bylo rozpoznáno pět charakteristických znaků syndromu kaudy equiny. V prezentaci příznaků však neexistuje žádná chronologie.
- Oboustranný neurogenní ischias, vnímání oboustranné slabostiSnížená perineální citlivost: porucha citlivosti v "sedlové oblasti".
- Dysfunkce moči a střevní dysfunkce
- Nejčastěji uváděným příznakem je dysfunkce močového měchýře, která může zahrnovat zvýšenou frekvenci močení, potíže s mikcí, změnu proudu moči, inkontinenci moči a retenci moči.
- Ztráta nebo snížení análního tonu může být zřejmá, pokud pacient udává poruchy střevní funkce.
- Střevní dysfunkce může zahrnovat inkontinenci stolice, neschopnost kontrolovat pohyby střev a/nebo neschopnost cítit, kdy je střevo plné, s následným přeplněním.
- Ztráta sexuální funkce
- Znecitlivění sedla
Důležité je, že pravidelně předepisované analgetické léky proti bolesti (zad), jako jsou opioidy, mohou způsobit příznaky, které se maskují jako CES.
Klinické vyšetření
Systematický přehled Hoeritzauer et al. (2018) nalezli 7 studií diagnostické přesnosti syndromu kaudy, ale žádná z nich nebyla přesná v identifikaci přítomnosti patologie.
Úplné neurologické vyšetření zahrnuje dermatomové vyšetření, myotomové vyšetření ke zjištění svalové slabosti a reflexní vyšetření. Senzorické vyšetření lze provést vyhodnocením citlivosti na lehký dotek a píchnutí v oblasti sedla včetně hýždí, vnitřní strany stehen a perianální oblasti.
Pokud máte podezření, že se jedná o lézi vyššího stupně (centrální nervový systém), je třeba provést testy horního motorického neuronu, jako je Babinského reflex, testování klonusu, testování svalového tonu, testování polohy kloubů a testování chůze.
Angus a kol. (2021) retrospektivně zjistili, že u osob se syndromem kaudy častěji dochází ke ztrátě reflexu Achillovy šlachy, a to jak jednostranně, tak oboustranně.
Syndrom kaudy je klinická diagnóza, ale měla by být podpořena zobrazovacími metodami (MRI), protože příčiny vzniku příznaků mohou být různé.
Léčba
Včasné a vhodné postoupení
Jedinci se syndromem kaudy (CES) jsou obvykle odesíláni pozdě, v okamžiku, kdy již nelze obnovit neurologické poškození. Symptomy a/nebo příznaky uvedené v pokynech pro urgentní odeslání, zobrazování a léčbu CES jsou příznaky pozdní, nevratné CES. V tuto chvíli může být na odeslání pacienta pozdě. Todd v roce 2017 navrhl soubor skutečných červených a bílých vlajek. Bílé vlajky se vztahují k vlajkám "porážky a kapitulace", což znamená, že pokud zjistíte tyto příznaky a symptomy, může být poškození již nevratné, a proto může být pro tohoto pacienta již pozdě. Proto je nezbytné sledovat určité červené signály, které varují před dalšími škodami, jimž lze předejít.
Naléhavé postoupení
Pokud si pacient stěžuje na bolest zad, nohou nebo obojího, s nedávným nástupem (do dvou týdnů) některého z následujících příznaků, je třeba ho urgentně odeslat do nejbližšího zařízení s pohotovostní službou magnetické rezonance.
- Obtíže při mikci nebo zhoršený pocit proudu moči;
- Změněná perianální, perineální nebo genitální citlivost dermatomů S2-S5 - oblast může být malá nebo velká jako koňské sedlo (subjektivně udávaná nebo objektivně testovaná);
- Závažný nebo progredující neurologický deficit obou nohou, jako je velká motorická slabost při extenzi kolene, exverzi kotníku nebo dorziflexi chodidla;
- Ztráta pocitu plnosti konečníku;
- Sexuální dysfunkce - neschopnost dosáhnout erekce nebo ejakulace nebo ztráta vaginálního pocitu.
Naléhavé odeslání = odeslání do 2 týdnů
V případě, že se u vašeho pacienta objeví náhle vzniklá oboustranná bolest nohou nebo jednostranná bolest nohou, která přešla v oboustrannou bolest nohou bez příznaků CES, měli byste pacienta odeslat na urgentní vyšetření, což znamená, že musí být vyšetřen do 2 týdnů.
Bezpečnostní sítě
V časných stadiích syndromu kaudy equiny mohou být příznaky nejasné. Aby pacienti věděli, jak a kdy ve správnou chvíli vyhledat péči, jsou nezbytné bezpečnostní sítě pro pacienty, kteří pociťují bolesti zad spolu s dalšími příznaky. Při odesílání na urgentní příjem je také důležité poučit pacienta o tom, jak rozpoznat možné varovné příznaky. V případě, že příznaky progredují, měli byste se obrátit na lékařskou pohotovost. Níže uvedená karta pacienta může být cenná pro bezpečnostní síť vašeho pacienta. Tuto kartu najdete ve 30 různých jazycích na následujícím odkazu.
Odkazy
