Syndrom karpálního tunelu | Diagnostika a léčba

Úvod a epidemiologie

Karpální tunel je průchod pro šlachy flexor digitorum profundus a superficialis, flexor policis longus a středový nerv, který je ohraničen kladívkovou, trapézovou, trapézovou a hlavovou kostí a flexorovým retinakulum, které se táhne od trapézu k kladívkové kosti. 

Syndrom karpálního tunelu (CTS) je syndrom nebo soubor příznaků souvisejících s patologií karpálního tunelu a zahrnuje bolest, neurologické příznaky a funkční poruchy ruky.

Epidemiologie

CTS neboli úpon středového nervu v zápěstí je nejčastější úponovou neuropatií horní končetiny. Uváděná míra prevalence u žen je 3 % a u mužů 2 %. Zprávy o incidenci se pohybují od 324-542/100 000 u žen do 166-303/100 000 u mužů(Atroshi et al. 1999, Gelfman et al. 2009).

Obvykle se vyskytuje ve věku 40-60 let s vrcholem prevalence v 55 letech(Atroshi et al. 1999). Mezi těhotnými ženami dosahuje prevalence až 62 %(Ablove et al. 2009).

Patofyziologický mechanismus

Příznaky se často objevují u pacientů, kteří vykonávají povolání, při nichž se opakovaně a silou používají ruce. To může vést k otoku šlach, který zužuje karpální tunel a ohrožuje středový nerv. Prakticky cokoli, co může způsobit takové zúžení, může být možnou příčinou CTS(Bekkelund et al. 2003, Kamolz et al. 2004, Middleton et al. 2014):

• Úraz: zlomenina vřetenní kosti, krvácení, luxace zápěstní kosti
• Nádory: lipom, ganglion, osteofyty
• Otok šlach
• Artritida

Kromě toho existují rizikové faktory spojené s patologiemi periferních nervů, jako je CTS. Jedná se o těhotenství, obezitu, hypotyreózu, selhání ledvin, diabetes a revmatoidní artritidu(Geoghegan et al. 2004).

Klinická prezentace a vyšetření

Příznaky a symptomy

Hlavními příznaky CTS jsou bolest, parestezie a ztráta motorické kontroly v oblasti středového nervu. Jedná se o bolest, brnění a necitlivost palce, ukazováčku, prostředníčku a boční části prsteníčku. Kromě toho se u CTS projevuje slabost palce, ztráta síly úchopu a různý stupeň ztráty funkce, která se zhoršuje v noci(Middleton et al. 2014).

Nezřídka se také příznaky vyskytují oboustranně, i když se nemusí vyskytovat současně(Bagatur et al. 2001).

Fyzikální vyšetření

Syndrom karpálního tunelu se může jevit podobně jako radikulopatie v distribuci krčních nervových kořenů C6 a C7. Rozlišujícím faktorem je nejen provokační vyšetření krční páteře oproti testům na CTS, kterým se věnujeme níže, ale postižení středového nervu vykazuje slabost a atrofii thenaru a prvních dvou lumbálních svalů, které jsou inervovány C8-T1.

Nejčastějšími testy jsou Phalenův test a Tinelovo znamení na zápěstí. Wainner a kol. (2005) navrhli klinické predikční pravidlo pro diagnózu CTS. Podívejte se na videa níže a dozvíte se více.

Dalšími běžnými ortopedickými testy pro posouzení syndromu karpálního tunelu jsou:

• Test karpální komprese
• Flick Sign
• Test elevace ruky

PODÍVEJTE SE NA DVA 100% BEZPLATNÉ WEBINÁŘE O BOLESTI RAMENE A BOLESTI ZÁPĚSTÍ NA LOKETNÍ STRANĚ.

• • Název*
• • E-mail*

Δ

Léčba

Existuje jak konzervativní, tak chirurgická léčba CTS. Obecně panuje shoda, že před zvažováním chirurgického zákroku je třeba nejprve zahájit konzervativní léčbu(Middleton et al. 2014).
Erickson a kol. (2019) vytvořili pokyny založené na důkazech pro léčbu syndromu karpálního tunelu:

Přehled Burtona a kol. (2016) ukázala, že 28-62 % pacientů se uzdraví bez intervence, zatímco u 32-58 % se stav zhorší. U 57 % pacientů po konzervativní léčbě dojde do 6 měsíců k operaci a 62-66 % pacientů podstoupí operaci za 3 roky. To není zrovna pozitivní výhled pro pacienta trpícího CTS, proto se podívejme na možnosti založené na důkazech, jak zlepšit konzervativní rehabilitaci. Pokyny pro praxi od Ericksona a kol. (2019) hodnotila různé možnosti a zjistila slabé až středně silné důkazy pro následující možnosti:

1) Vyhýbání se/ snížení podráždění nervů

Prvním krokem při rehabilitaci karpálního tunelu může být omezení nebo vyvarování se pohybů a činností, které způsobují další útlak středového nervu v karpálním tunelu. Pro pacienty pracující v kanceláři to může znamenat, že najdou způsob, jak omezit používání myši. Toho by se dalo dosáhnout použitím kláves se šipkami a dotykových obrazovek pro střídání ruky s myší nebo použitím klávesnice se sníženou silou úderu pro pacienty, kteří uvádějí bolest při používání klávesnice.

Existují také mírné důkazy o účinnosti zápěstních ortéz, které jsou založeny na několika základních teoriích, jako je snížení pohybu šlach a nervů karpálním tunelem, znehybnění zápěstí v neutrální poloze pro dosažení co nejmenšího vnitřního tlaku nebo zvětšení prostoru v tunelu. Přehled Cochrane, který provedl Page et al. (2012) ukázali, že pacienti používající ortézy třikrát častěji uvádějí zlepšení než pacienti, kteří ortézy nepoužívají, po 4 týdnech. Zápěstní ortézy se obvykle nosí na noc, ale dobu nošení lze upravit na celodenní nošení, pokud je nošení pouze na noc neúčinné při kontrole příznaků.

Kromě toho doporučujeme zdravý přístup ke snížení příznaků CTS: Pokuste se zjistit, které polohy, činnosti a cviky vedou ke zvýšení bolesti okamžitě nebo až o den později. V ideálním případě se snažte všechny informace zapisovat do deníku a snažte se tyto činnosti a pozice dočasně omezit. Obvykle se jedná o činnosti, při kterých se zápěstí dostává do maximální flexe nebo extenze, jako jsou například kliky. Často mohou stav zhoršovat i činnosti vyžadující silný úchop, jako je používání nářadí nebo tahové cviky. Jakmile se příznaky dostanou pod kontrolu a již se nezhoršují, mohou se pacienti znovu zapojit do programu odstupňovaných aktivit.

2) Manuální terapie

Směrnice shledala slabé důkazy podporující používání manuální terapie, od mobilizací po techniky měkkých tkání a protahování. Studie Fernandez-de-las-penas et al. (2017) zjistili, že manuální terapie a chirurgický zákrok mají podobnou účinnost při zlepšování vlastních 24 udávaných funkcí, závažnosti symptomů a síly stisku špičky symptomatické ruky u 25 žen s CTS.

Použili mimo jiné tyto techniky:

1. Laterální klouzání na C5/C6 směrem od symptomatické strany (2 série po 2 minutách s 1 minutovou přestávkou mezi nimi).
2. PA klouzání na C4 až C6, 30s záběry stupně III-IV v celkovém čase 3 min.
3. Protažení krku: Protažení trapézového svalu, protažení levator scapulae, protažení skalenů.

Intervence sice nevedly ke zvýšení rozsahu pohybu v krční páteři, ale stížnosti se zlepšily - možná díky stimulaci supraspinálních struktur tlumících bolest?

3) Mobilizace nervů:

V současné době existují pouze rozporuplné důkazy o použití neurodynamických mobilizací při léčbě mírného až středně těžkého CTS. Pokud byste chtěli použít mobilizaci nervu mediánního, má smysl použít nejprve méně provokující posuvník v polohách ULNT1. Zhodnoťte reakci pacienta během léčby a den po ní, abyste zjistili, zda má z nervové mobilizace prospěch. Buďte opatrní, protože někteří pacienti mohou den po ošetření hlásit zvýšenou bolest. Pokud se příznaky pacienta zlepší a pacient ji snese, můžete přejít k provokativnější technice napínání nervů. Namísto pohybu hlavy směrem k ipsilaterálnímu rameni je nyní pacient instruován, aby pohyboval hlavou ke kontralaterálnímu rameni. Obě techniky může pasivně provádět vyšetřující, ale také pacient jako domácí cvičení.

4) Lumbrické protahování

Baker a kol. (2011) porovnávali účinnost 4 různých kombinací léčby ortézami a strečinkem. Zjistili, že celková ortéza při 0° flexi zápěstí v kombinaci s následujícími lumbálními protahovacími cviky byla účinná pro zlepšení funkce a snížení postižení a symptomů po 4, 12 a 24 týdnech, přičemž pouze 25,5 % účastníků postoupilo k operaci.

Následující 2 lumbální úseky by se měly provádět 6krát denně:

1. Při prvním protažení lumbrikulárních kloubů si pacient položí ruku na stehno dlaní dolů s plně ohnutými PIP a DIP klouby. Nyní je vyzván, aby opačnou rukou zatlačil na MCP klouby a dosáhl plné extenze v MCP kloubech a plné flexe v PIP a DIP kloubech.
2. Druhý strečink je zaměřen na flexor digitorum profundus. Při tomto protažení jsou klouby MCP, PIP a DIP plně nataženy tahem zápěstí opačnou rukou.

Každé protažení provádějte po dobu 7 sekund, 10krát za sezení a 6krát za den.

Všechny informace si můžete prohlédnout také v tomto videu:

Chcete se dozvědět více o stavu lokte? Pak se podívejte na naše další zdroje:

• Zranění zápěstí a lokte v bojových sportech s Ianem Gattem
• Zranění zápěstí a lokte při sportu s Ianem Gattem (webinář)
• Syndrom karpálního tunelu Guest Blog by Sian Smale

Odkazy

Ablove, R.H. a T.S. Ablove, Prevalence syndromu karpálního tunelu u těhotných žen. WMJ, 2009. 108(4): p. 194-6.

Atroshi I, Gummersson C, Johnsson R, Ornstein E, Ranstam J, Ingmar R. Prevalence syndromu karpálního tunelu v obecné populaci. JAMA 1999;282:153-8.

Bagatur, A. E. a G. Zorer. "Syndrom karpálního tunelu je oboustranné onemocnění." The Journal of bone and joint surgery. British volume 83.5 (2001): 655-658.

Baker, N. A., Moehling, K. K., Rubinstein, E. N., Wollstein, R., Gustafson, N. P., & Baratz, M. (2012). Srovnávací účinnost kombinovaných lumbálních svalových dlah a strečinků na symptomy a funkci u syndromu karpálního tunelu. Archives of physical medicine and rehabilitation, 93(1), 1-10.

Bayramoglu, M. (2004). Entrapmentové neuropatie horní končetiny. Neuroanatomie, 3(1), 18-24.

Bekkelund,S.I. a C.Pierre-Jerome,Predikuje stenóza karpálního kanálu výsledek u žen se syndromem karpálního tunelu? Acta Neurol Scand, 2003. 107(2): p. 102-5.

Burton, Claire L. a kol. "Klinický průběh a prognostické faktory u konzervativně léčeného syndromu karpálního tunelu: systematický přehled." Archives of physical medicine and rehabilitation 97.5 (2016): 836-852.

Erickson M, Lawrence M, Jansen CW, Coker D, Amadio P, Cleary C, Altman R, Beattie P, Boeglin E, Dewitt J, Detullio L. Hand pain and sensory deficits: Syndrom karpálního tunelu: Pokyny pro klinickou praxi spojené s mezinárodní klasifikací funkcí, postižení a zdraví od Akademie fyzioterapie ruky a horních končetin a Akademie ortopedické fyzioterapie Americké asociace fyzioterapie. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. 2019 May;49(5):CPG1-85.

Fernandez-De-Las-Penas, C., Cleland, J., Palacios-Ceña, M., Fuensalida-Novo, S., Pareja, J. A., & Alonso-Blanco, C. (2017). The effectiveness of manual therapy versus surgery on self-reported function, cervical range of motion, and pinch grip force in carpal tunnel syndrome: a randomized clinical trial. časopis ortopedické a sportovní fyzikální terapie, 47(3), 151-161.

Gelfman R, Melton LJ III, Yawn BP, Wollan PC, Amadio PC, Stevens JC. Dlouhodobé trendy u syndromu karpálního tunelu. Neurologie 2009;72:33-41.

Geoghegan JM, Clark DI, Bainbridge LC, Smith C, Hubbard R. Risk factors in carpal tunnel syndrome. J Hand Surg Br 2004;29:315-20
Geoghegan JM, Clark DI, Bainbridge LC, Smith C, Hubbard R. Risk factors in carpal tunnel syndrome. J Hand Surg Br 2004;29:315-20

Kamolz, L.P.,et al., Syndrom karpálního tunelu: otázka konfigurace ruky a zápěstí? J Hand Surg Br, 2004. 29(4): p. 321-4.

McKeon, Jennifer M. Medina a Kathleen E. Yancosek. "Neurální klouzavé techniky pro léčbu syndromu karpálního tunelu: systematický přehled." Journal of sport rehabilitation 17.3 (2008): 324-341.

Middleton, S. D., & Anakwe, R. E. (2014). Syndrom karpálního tunelu. BMJ, 349(nov06 1), g6437-g6437. doi:10.1136/bmj.g6437

Page, M. J. Splinting for carpal tunnel syndrome (2012) http://www. cochrane. org. CD010003/splinting-for-carpal-tunnel-syndrome.

Valdes, K. a LaStayo, P. (2013). Význam provokačních testů zápěstí a lokte: přehled literatury. Journal of Hand Therapy, 26(1), 32-43.

Wainner, Robert S. a kol. "Vývoj klinického predikčního pravidla pro diagnózu syndromu karpálního tunelu." Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 86.4 (2005): 609-618.

Ilustrace: Autor: OpenStax College - Anatomy & Physiology, webové stránky Connexions. http://cnx.org/content/col11496/1.6/, 19. června 2013., CC BY 3.0, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=30131518