BPPV / Benigní paroxyzmální polohové závratě | Diagnostika a léčba
BPPV / Benigní paroxyzmální polohové závratě | Diagnostika a léčba
Benigní paroxysmální polohové vertigo, zkráceně BPPV, je nejčastějším problémem vnitřního ucha a příčinou závratí neboli falešného pocitu točení. Častými příčinami jsou úrazy hlavy nebo ušní infekce, i když se zdá, že většina případů je idiopatická.BPPV může být způsobena úlomky v polokruhovitém kanálu ucha, které se pohybují i poté, co se hlava přestala pohybovat. To způsobuje neustálý pohyb, který je v rozporu s jinými smyslovými informacemi.
Polokruhovité kanálky jsou naplněny tekutinou zvanou endolymfa. Hlavní smyslový orgán v každém kanálu se nazývá crista, který je stimulován pohybem kupuly. Rotace hlavy způsobuje relativní pohyb endolymfy v polokruhovitém kanálku, což ohýbá kupuli a vložené vlásky vláskových buněk a způsobuje stimulaci příslušného vestibulárního nervu. Předpokládá se, že příčinou BPPV je kanalizace, která v 85 až 95 % případů postihuje zadní polokruhovitý kanál. Předpokládá se, že při kanalizaci se volně plovoucí zbytky v polokruhovitém kanálu chovají jako píst a způsobují pokračující pohyb endolymfy i po ukončení pohybu hlavy. To způsobuje pohyb kupuly a ohýbání vlásků vláskových buněk a vyvolává závrať.
Uvádí se, že přibližně 20 % případů BPPV odezní do 4 týdnů a až 50 % do 3 měsíců bez léčby, ale recidiva se uvádí v 10-18 % po 1 roce.
Klinický obraz
Může být užitečné připomenout, že závrať vyžaduje nerovnováhu mezi oběma stranami(Molnar et al. 2014). Zpočátku by měli lékaři zařadit závratě pacienta do jednoho z následujících 3 typů:
1) Závrať
2) závratě
3) Porucha rovnováhy
Tento přístup vychází z prvních výzkumů chronických závratí(Drachman et al. 1972). Následující tabulka uvádí tři hlavní typy závratí včetně jejich specifických základních onemocnění:
Závrať je pocit pohybu, jako je kroucení nebo naklánění hlavy, což je příznak, který naznačuje periferní nebo centrální vestibulární poruchu. Všechny závratě mají náhlý začátek, jsou epizodické a zhoršují se při pohybech hlavou. Různé typy lze rozlišit podle délky trvání, prostředí a souvisejících příznaků(Molnar et al. 2014).
Závrať je pocit mdloby nebo šedivého vidění, což znamená hypotenzi a špatnou perfuzi mozku. Disequilibrium je pocit nestability, který není v hlavě, což naznačuje proprioceptivní nebo mozečkové onemocnění(Molnar a kol. 2014). Typy závratí se však značně překrývají(Kerber et al. 2017).
Následující otázky mohou být užitečné pro další rozlišení 3 hlavních typů závratí:
Zkouška
BPPV zadního kanálu
Dix-Hallpikeův manévr je považován za zlatý standard pro diagnostiku BPPV zadního kanálu. Nedostatek alternativních externích zlatých standardů omezuje dostupnost údajů o senzitivitě a specificitě. Vzhledem k tomu, že Dix-Hallpikeův manévr je nejlepším testem, který máme k dispozici, a je považován za zlatý standard, přisuzujeme tomuto testu v praxi vysokou klinickou hodnotu.
Před provedením testu je třeba pacienta upozornit, že jeho příznaky závratí budou reprodukovány a že se mu může udělat nevolno. Proto se ujistěte, že máte po ruce kbelík pro případ, že by ho pacient potřeboval.
Chcete-li provést Dix-Hallpikeův test, nechte pacienta sedět na ošetřovacím stole v dlouhém sedu s polštářem na stole, který zajistí, aby se hlava pacienta během sekundy natáhla na 20°. Postavte se na vyšetřovanou stranu a pevně držte hlavu pacienta v úhlu 45 stupňů otočenou směrem k vyšetřované straně. V tomto případě je levý zadní polokruhový kanál pacienta zarovnán se sagitální rovinou. Poučte pacienta, aby měl otevřené oči, a rychlým pohybem ho odveďte dozadu tak, aby měl pacient stále otočenou hlavu a polštářem prodlouženou na 20°.
Pozorujte pacientovy oči a sledujte latenci, trvání a směr nystagmu. Nystagmus má obvykle latenci přibližně 5-20 sekund a odeznívá do 60 sekund po svém vzniku. V případě pozitivního testu se u pacienta během tohoto testu objeví závrať.
V případě BPPV zadního kanálu je nystagmus vzestupný a torzní, což znamená, že horní pól oka bije směrem k závislému uchu a vertikální složka bije směrem k čelu.
Po odeznění subjektivního vertiga a nystagmu, pokud je přítomen, lze pacienta pomalu vrátit do vzpřímené polohy. Po návratu pacienta do vzpřímené polohy se může nystagmus opět objevit v opačném směru a měl by se nechat odeznít. Pokud je počáteční výsledek negativní, měl by se Dix-Hallpikeův test opakovat na druhé straně.
Pokud se nystagmus projevoval laterálním rytmem nebo rytmem dolů, mělo být vysloveno podezření na laterální nebo přední BPPV. Pokud máte u pacienta podezření na BPPV a tento manévr je negativní v obou směrech, měli byste posoudit laterální kanál pomocí manévru Supine Head Roll. Přední kanál je postižen jen zřídka, v 1-3 % všech případů BPPV, a jeho patofyziologie je málo známá. V těchto případech byste se měli obrátit na odborníka.
BPPV bočního kanálu
Pro provedení testu přetočení hlavy vleže na zádech nechte pacienta ležet na ošetřovacím stole a uveďte jeho hlavu do 30stupňové flexe, aby se laterální polokruhový kanál vyrovnal v horizontální rovině. Poté se rychle otočte o 90 stupňů na jednu stranu a sledujte, zda pacient nemá nystagmus, který má obvykle latenci 5-20 sekund a odeznívá do 60 sekund od začátku. Po odeznění nystagmu (nebo v případě, že nystagmus není vyvolán) se hlava vrátí do rovné polohy na zádech. Po odeznění dalšího vyvolaného nystagmu se hlava rychle otočí o 90 stupňů na opačnou stranu a oči se opět pozorují, zda nedochází k nystagmu.
V případě pozitivního testu se u pacienta během tohoto testu objeví závrať. V případě BPPV laterálního semicirkulárního kanálu bude nystagmus převážně horizontální. Mohou se vyskytnout dva potenciální nálezy nystagmu:
- Geotropní typ nystagmu se vyznačuje velmi intenzivním horizontálním nystagmem, který na postižené straně tluče směrem k zemi, a obvykle méně intenzivním tlučením směrem k zemi na zdravé straně. Zdá se pravděpodobné, že u této formy nystagmu se zbytky uhličitanu vápenatého nacházejí v dlouhém raménku polokruhovitého kanálu.
- Apogeotropní typ: Méně častý je horizontální nystagmus, který bije směrem k hornímu uchu na obou stranách. V tomto případě se usuzuje, že úlomky uhličitanu vápenatého se nacházejí přiléhavě nebo v blízkosti ampuly polokruhovitého kanálu. V tomto případě je postiženým uchem strana naproti nejsilnějšímu nystagmu.
NAUČTE SE LÉČIT NEJČASTĚJŠÍ PŘÍČINU ZÁVRATÍ V TÉTO BEZPLATNÉ MINISÉRII VIDEÍ.
