Въведение

Латералната епикондиалгия (ЛЕ) е често срещано оплакване, което засяга 1-3% от общото население. Най-често се появява в четиридесетте или петдесетте години на живота. В миналото лекарите са смятали, че контролът върху възпалението е основната терапия на LE. Понастоящем консенсусът говори за относително претоварване на сухожилията или за обща декондиция за задачите, които се изискват от тях. Понастоящем не знаем какво влияе на положителните резултати при това състояние. Мултимодалните програми изглежда работят. Целта на това проучване е да се провери дали укрепващият компонент на програмата води до допълнителни ползи.

Методи

Критерият за включване е просто диагнозата латерална епикондиалгия. Критериите за изключване бяха:

• Получаване на стероидна инжекция през последните 6 месеца
• Английският не е основен език.
• < 18 години
• Когнитивни увреждания
• Съпътстващи заболявания на ипсилатералната страна (като синдром на карпалния тунел)

Деветдесет и четирима пациенти са се записали и са разпределени в една от двете групи:

1. Обучение, промяна на дейността, облекчаване на болката чрез изстудяване, ортеза на китката, разтягания
2. Точно същото + упражнения за укрепване

Всички пациенти получиха 4-6 сесии, разпределени в рамките на 12 седмици. Упражненията за укрепване се изпълняват, както следва:

Дорсифлексия:

• 0,5 кг
• 10 повторения
• Daily

Когато бяха възможни 30 повторения, тежестта беше увеличена на 1 кг за 10 повторения със същата прогресия до 30 повторения. След като това стана възможно, беше въведено обучение за захват.

Сила на захвата:

• Мека замазка
• Сгънат лакът, преминаване към разгъване
• Три позиции: супинация, пронация, неутрална позиция
• 3-5 повторения
• Daily

На всяка сесия се разглеждат всички компоненти на програмата за лечение.

Резултатите от това проучване са следните:

• Болка в покой (NPRS)
• Болка при активност (NPRS)
• Въпросник Quick-DASH

Данните са събрани в началото, на 6, 12, 24 и 52 седмици.

Резултати

В крайна сметка са получени данни за 38 пациенти от група 1 и 21 пациенти от група 2.

И двете групи са се подобрили в сравнение с изходното ниво при всяка времева точка и времева точка, с изключение на DASH, на 52-ата седмица. Интересно е, че резултатът по DASH се увеличава от 24 до 52 седмици.

Какво ще кажете за разликите между групите? Нямаше такива. Оказа се, че добавянето на упражненията не е довело до по-добри резултати.

Говорете с мен като с ботаник

Всяко лечение, което провеждаме, е мултимодално в най-широкия смисъл на думата. Предоставяме обучение, мануална терапия и физическа терапия за състояние Х. Но как да разберем дали например частта с обучението дава резултат? Необходими са прагматични проучвания, които са полезни за практиката. Необходимо е обаче да знаем какви са ефектите на отделните части. Това трябва да се провери в проучване, предшестващо мултимодалното прагматично проучване. В противен случай ще губим ресурси. Целта на авторите на този документ е да хвърлят светлина върху укрепващата част на мултимодална програма за НО. Полезен ли е? Осигурява ли допълнителни ползи?

За да разберем дали укрепващият компонент работи, трябва да знаем дали укрепващият компонент изобщо укрепва. За съжаление много от изпитванията на физиотерапията не включват измервания преди и след приключване на упражненията. Как да разберем дали нещо е укрепено? Не го правим. Как да разберем дали стимулът е бил еднакво достатъчен за строителния работник Боб в сравнение с адвоката Алис? Не го правим. В тази статия не е измерена силата на захвата, така че просто не знаем дали пациентите са правили упражнения за укрепване. Затова те се наричат упражнения за съпротивление. Семантика - да, но това е важно разграничение.

Нека замитаме това под килима. Те не измериха силата, може би не е краят на света. Приличаше ли програмата поне на програма за укрепване? Твърдо не. Вероятно сте забелязали изключително ниския обем, а вероятно и интензивност. Помните ли Боб и Алиса? Предполагам, че можем да кажем, че те няма да се натоварят еднакво. Авторите са включили прогресия, за да бъдат честни. Въпреки това 10 повторения с 0,5 кг, преминаващи в 30 повторения с 1 кг, вероятно няма да свършат работа, поне не за всички. Знаем, че многократните серии са полезни, както и дните за почивка, когато интензивността е висока. И двете не бяха взети под внимание.

Контрааргументът би могъл да бъде: увеличаването на силата и болката/функцията не се подобряват линейно. Възможно е да не се нуждаем от повишена сила, за да подобрим болката и функциите си - което е справедливо. Въпреки това в литературата за тендинопатиите понастоящем се приема, че трябва да се осигури достатъчен стимул (макар и обем и/или интензивност), за да могат структурите да понасят по-добре натоварването в бъдеще. Там се води дискусия, но нека не отваряме тази кутия с червеи.

Сега към останалата част от проучването. Авторите отбелязват огромен процент отпаднали ученици, което повдига въпроси, но аз не мога да направя допълнителни коментари по този въпрос. Друго нещо, което си струва да се отбележи, е, че авторите са планирали да имат контролна група, но не са успели да съберат участници за това, което те честно заявяват в статията.

Основният въпрос на прегледа беше дали добавянето на "укрепващи" упражнения води до по-положителни дълготрайни резултати, на който тук не може да се отговори. При разглеждане на графиките бихте казали, че лечението работи - нали? Може би... Скорошен мета-анализ на Ikonen et al (2021 ) показа, че естествената история на LE е доста благоприятна, със или без лечение.

Това е цитат от заключението им:

"Приблизително 90% от пациентите постигат отшумяване на симптомите на 1 година без никакво лечение и това се случва независимо от продължителността на симптомите преди включването в проучването."

И така, дали лечението "работи"?

Справка

McQueen, K. S., Powell, R. K., Keener, T., Whalley, R., & Calfee, R. P. (2021). Роля на укрепването при неоперативно лечение на тендинопатия на латералния епикондил. Journal of Hand Therapy, 34(4), 619-626.

Ikonen, J., Lähdeoja, T., Ardern, C. L., Buchbinder, R., Reito, A., & Karjalainen, T. (2022). Постоянните симптоми на тенис лакътя имат малка прогностична стойност: систематичен преглед и мета-анализ. Clinical Orthopaedics and Related Research®, 480(4), 647-660.