Въведение

Раменният пояс е подложен на високи изисквания при здрави и активни хора. И все пак, тези, които са претърпели едно или няколко травматични изкълчвания на предната част на рамото, могат да имат влошено качество на живот, свързано с рамото. Те могат да бъдат изложени на риск от повтарящи се изкълчвания на рамото в бъдеще и се препоръчва лечение, което да предотврати или сведе до минимум този риск. Най-общо казано, обикновено се предписват упражнения за ротаторния маншон с ниско натоварване и упражнения за обхват на движението. Тъй като обаче рамото трябва да издържа на големи усилия, особено по време на спортни дейности, се смята, че по-специфичната рехабилитация е по-добра. В тази светлина насочването към глобалните нервно-мускулни и проприоцептивни системи изглежда подходящо. Това проучване за превъзходство изследва ефекта от невромускулните упражнения при предно изкълчване на рамото в сравнение със стандартна програма за домашни упражнения.

Методи

Това RCT е създадено, за да се сравни програма за прогресивни невромускулни упражнения под наблюдение с програма за домашни упражнения, която се управлява самостоятелно. Невромускулните упражнения за предно изкълчване на рамото се изпълняват в интервенционната група, както следва.

Невромускулните упражнения за предно изкълчване на рамото включват 7 упражнения, насочени към глухо-хумералните и лопатковите мускули. Всяко упражнение има 7 нива на прогресия (от основно до елитно), като упражненията от основното ниво се изпълняват всеки ден (2×20 повторения), а упражненията от елитното ниво се изпълняват 3 пъти седмично (2×10 повторения). Упражненията се изпълняват в продължение на 12 седмици, като всяка сесия отнема около 45 минути. Освен сесиите под наблюдение се провеждаха и домашни упражнения. Тук ще намерите подробна информация за двете програми.

Програмата за домашни упражнения се състои от 4 упражнения с 2 нива на прогресия. Те са имали само едно встъпително физиотерапевтично посещение под наблюдение и са получили листовки и описания на упражненията. Пациентите е трябвало да изпълняват упражненията в продължение на 12 седмици, 3 пъти седмично (2×10 повторения).
Резултатът, който представлява интерес, е общият резултат на индекса за нестабилност на рамото на Западно Онтарио (WOSI) при 12-седмичното проследяване. Тази скала варира от 0 до 2100, като колкото по-нисък е резултатът, толкова по-добре. Съобщава се, че минималната клинично значима разлика е 250 точки.

Резултати

Двадесет и осем участници бяха разпределени на случаен принцип във всяка група и от тях 27 в групата с невромускулни упражнения и 24 в групата с домашно обучение бяха на разположение за анализ на 12 седмици. Включените в проучването лица са предимно мъже (88%) и са на средна възраст 25,8 години (+/-5,8 години) в групата за интервенция и 26,2 години в групата за домашно обучение (+/-6,4 години). Повечето от тях са изкълчили доминантното си рамо (89% и 93% съответно в групата на интервенцията и групата на домашното обучение) и това се е случило най-вече при падане върху ръката (46% и 54%), последвано от инцидент по време на спортни дейности (32% и в двете групи; авторите категоризират това като "друго" и това се е случило по време на футбол, гимнастика, забавна борба и мотокрос). В малка част от случаите изкълчването е настъпило от издърпване на ръката (14% и 11%) или от външна сила върху рамото (7% и 4%). При повечето от изследваните лица това е първото предно изкълчване (64 и 67 %).

Средната промяна в общата оценка на WOSI е 655,3 (95% CI, 457,5 до 853,0) в групата, изпълняваща нервно-мускулни упражнения след изкълчване на рамото. При групата, която изпълняваше упражненията в домашни условия, средната промяна беше 427,2 (95% ДИ, 245,9 до 608,6). Това доведе до средна разлика между групите от -228,1 точки.

Въпроси и мисли

Субектите, преминали през невромускулното обучение, постигнаха по-големи подобрения в първичния резултат WOSI. Разликата между двете групи е била статистически значима, но авторите посочват, че тази разлика не е достигнала минималната клинично значима разлика от 250 точки. Въпреки това MCID не може да се използва за интерпретиране на разликите между две групи за интервенция, тъй като всяка разлика в групата за интервенция е средна стойност за всички участници в тази група. По-скоро тази MCID трябва да се оцени в рамките на двете групи и очевидно и двете групи са постигнали MCID.

Разглеждайки тези резултати, е очевидно, че при домашната програма са изпълнени много по-малко упражнения, отколкото при интервенционната група, получаваща невромускулни упражнения за предно изкълчване на рамото. Фактът, че в интервенционната група се провежда повече обучение, може да има благоприятен ефект върху първичния резултат. Не само изпълнението на повече упражнения, но и преминаването на тези упражнения през 7 нива вероятно ще има по-голям ефект, отколкото изпълнението на 4 основни упражнения само с 2 нива. По мое мнение по-логично би било да се сравни с еднакво дозирана, но по-малко специфична програма за упражнения. Щеше да е интересно да се види как би се представила контролната група, ако изпълняваше същите упражнения, но само на базово ниво (без да се придвижва към елитното ниво, както при групата с интервенция). Можете ли да очаквате същите ползи от рехабилитационна програма, която е по-малко интензивна, отколкото от по-често изпълнявана програма, която е много по-прогресивна и интензивна? Ето защо не съм сигурен дали това не е равностоен компаратор. Зашеметяващ за мен е фактът, че интервенционната група не се е представила по-добре от контролната група, ако се разгледат подробно упражненията, изпълнявани от двете групи. Възможно е 12-седмичният период да е бил кратък, за да предизвика по-голямо подобрение, или не всички участници от интервенционната група да са достигнали елитните нива на напредък? Въпреки това участниците и от двете групи посочват, че са доволни и от двете програми и че не са възникнали сериозни нежелани събития.

Говорете с мен като с ботаник

Протоколът изискваше участниците да имат поне 2 положителни теста за задържане, преместване и изненада, за да бъдат допустими кандидати. Въпреки това проучването се отклони от протокола, тъй като много от тези пациенти нямаха клинични признаци на предна раменна нестабилност. Това изглежда малко странно, но отново отразява факта, че клиничният тест не винаги отразява оплакванията на индивида. Включените участници е трябвало да изпитват еднопосочна предна нестабилност на рамото и да бъде потвърдено рентгенологично, че е имало поне първично или повтарящо се предно изкълчване. Освен това пациентите е трябвало да съобщят за трудности в ежедневните дейности през предходната седмица. Струва ми се малко странно, че авторите включват участници с първо изкълчване на рамото и ги определят като участници с еднопосочна предна нестабилност на рамото. Освен това при почти две трети от включените участници това предно изкълчване е било едва първото изкълчване на рамото. По-скоро тези участници са имали травматично изкълчване на рамото, но това не означава, че всички тези лица са имали нестабилност на рамото.

Според изчислението на размера на извадката са били необходими минимум 36 участници за всяка група. Въпреки това във всяка група са били рандомизирани само 28 лица. Това е важно ограничение, което трябва да се има предвид. Друго важно ограничение на това проучване се състои в това, че не можем да кажем какво точно е причинило ефекта от лечението. Това могат да бъдат различните упражнения, наблюдението и ръководството, нервно-мускулният аспект или комбинация от тях. Дори плацебото може да е оказало влияние върху резултатите, тъй като участниците, които са изпълнявали нервно-мускулни упражнения за предно изкълчване на рамото, са били под наблюдение и следователно може да са имали по-добри очаквания.

Послания за вкъщи

Нервно-мускулните упражнения при предно изкълчване на рамото са безопасни и ефективни за подобряване на качеството на живот, свързано с рамото. И при двете групи, изпълняващи невромускулни и домашни упражнения, се наблюдава подобрение в рамките на групата над MCID, като при последната то е по-малко. Това проучване ви дава 2 програми за упражнения, които можете да използвате: по-честата и интензивна програма може да бъде предоставена на силно мотивирани пациенти или на пациенти, които искат да бъдат под личен надзор по време на рехабилитация. Домашната програма може да бъде предоставена на хора, които нямат време или са по-малко мотивирани.

Справка

Eshoj HR, Rasmussen S, Frich LH и др. Невромускулните упражнения подобряват функцията на рамото повече от стандартните упражнения при пациенти с травматично предно изкълчване на рамото: Рандомизирано контролирано проучване. Orthop J Sports Med. 2020;8(1):2325967119896102. Published 2020 Jan 30. doi:10.1177/2325967119896102. 

Научете повече

Слушайте:

Епизод 034: Ортопедия и физиотерапия 101 с д-р Хорхе Чахла

Гледайте: