Въведение

Като физиотерапевти получаваме много препоръки от пациенти с болки в гърба. Повечето от тях са неспецифични, но в някои случаи може да е налице специфична патология. Дисковите хернии се срещат най-често в лумбалната част на гръбначния стълб и могат да бъдат свързани с неврологични симптоми, излъчващи се надолу по крака. Това ограничава способността на лицето да участва в ежедневни и свързани с работата дейности. За да се противодейства на това, често се назначава физиотерапия. Пациентите с дискова херния могат да се възползват от много възможности, сред които са и упражненията за двигателен контрол. Целта на упражненията за двигателен контрол е да се активират стабилизиращите мускули на гръбначния стълб, за да се оптимизира натоварването на лумбалния отдел на гръбначния стълб. Набират се дълбоките мускули на трупа, като мултифидус, трансверзус абдоминис и мускулите на тазовото дъно. Упражненията за двигателен контрол са изследвани при болки в кръста, но досега не са провеждани мета-анализи, които да разглеждат тези упражнения при пациенти с лумбална дискова херния.

Методи

В това проучване е разгледана ефективността на упражненията за двигателен контрол в сравнение с други често прилагани интервенции, като например интервенции под ръководството на физиотерапевт, операция и лечение с плацебо/шам при пациенти със симптоматични лумбални дискови хернии. Проведен е систематичен преглед, който включва клинични изпитвания, сравняващи упражненията за контрол на двигателната активност с други общи интервенции, като общи упражнения, транскутанна електрическа нервна стимулация (ТЕНС), операция, плацебо/шам, минималистична или без интервенция. Целевата група са възрастни с болки в краката (със или без болки в кръста), причинени от лумбална дискова херния. Само истински хернии са допустими за това проучване, поради което не са включени дискови булгини. Ефективността на упражненията за двигателен контрол е изследвана по отношение на резултатите от болката и функционалното състояние.

Резултатите от това проучване са изразени като средни стойности и средни стандартни разлики съответно за болката и функционалното състояние. Минимално важните разлики се определят като средна разлика от 15 за болката и 10 за функционалното състояние. Отрицателният размер на ефекта показва, че MCT е по-полезна от сравнителната терапия, което означава, че участниците изпитват по-малко болка или имат по-малко функционални ограничения.

Резултати

Шестнадесет проучвания са включени в мета-анализа, като са изследвани общо 861 пациенти за период от средно 10 месеца. Възрастта на участниците варира между 29 и 65 години, а средната възраст е 54,38 (+/-9,81) години.

Резултатите са разделени на участници, които са претърпели хирургична процедура, и такива, които не са. Разглеждането на намаляването на болката при пациенти, които са били оперирани и са правили упражнения за контрол на двигателната активност, може да подобри нивата на болка в краткосрочен план в сравнение с други форми на упражнения (MD -8,40 (95% CI -13,15 до -3,66)), но този ефект не е убедителен в средносрочен и дългосрочен план (средносрочен MD -9,92 (-19,09 до -0,76); дългосрочен MD -4,00 (-14,49 до 6,49)). Резултатите за средносрочния период обаче са значителни. Упражненията за контрол на двигателната активност не са били по-добри от другите интервенции, водени от физиотерапевт, в средносрочен и дългосрочен план (средносрочен MD -5,88 (-20,63 до 8,87); дългосрочен MD-0,12 (-7,88 до 10,24)). В дългосрочен план той осигурява равностойно облекчаване на болката в сравнение с операцията при тези, които са претърпели предишна операция за лумбална дискова херния (MD -1,20 (-13,66 до 11,26)). В краткосрочен план упражненията за двигателен контрол са осигурили клинично значимо облекчение на болката, отколкото при липса на интервенция или минимална интервенция, или когато пациентът се е справял сам, но резултатите не са убедителни. Въпреки това, като гледам доверителния интервал, бих казал, че резултатите не са убедителни, а по-скоро не са значими (MD -19,50 (-41,77 до 2,76)). Авторите посочват, че "в средносрочен и дългосрочен план констатациите показват, че упражненията за двигателен контрол не водят до значимо намаляване на болката в сравнение с минималната интервенция, самоуправлението или липсата на интервенция". Но когато разгледаме доверителните интервали, виждаме, че разликите не са значими и следователно нямат и клинично значение: (средносрочен MD 5,03 (-3,84 до 13,90); дългосрочен MD 1,18 (-7,88 до 10,24)).

С поглед към функционално състояние, според авторите резултатите не са убедителни при сравняването на упражненията за двигателен контрол с други форми на упражнения в краткосрочен и средносрочен план (краткосрочен SMD -0,95 (-1,32 до -0,58); средносрочен SMD -0,77 (-1,32 до -0,22). Въпреки че не са клинично значими, разликите тук са статистически значими, поради което не разбирам защо те определят доказателствата като неубедителни. В дългосрочен план упражненията за двигателен контрол са били по-добри от другите форми на упражнения, което се вижда от SMD от -2,49 (-3,19 до -1,78). В сравнение с други интервенции, провеждани от физиотерапевт, упражненията за двигателен контрол са статистически и клинично по-добри в подобряването на функционалното състояние в голяма степен в краткосрочен план (SMD -2,30 (-2,69 до -1,64)). В средносрочен и дългосрочен план авторите посочват, че доказателствата са неубедителни, но те не са значими, както се вижда от доверителните интервали (средносрочен SMD -0,14 (-0,75 до 0,48); дългосрочен SMD 0,08 (-0,31 до 0,46)). Упражненията за двигателен контрол са равностойни на операцията в дългосрочен план (SMD -0,30 (-0,82 до 0,23)). Но в краткосрочен план упражненията за двигателен контрол подобряват функциите по-добре, отколкото липсата на интервенция, минималистичната интервенция или самостоятелното управление (SMD -1,34 (-1,87 до -0,81)).

Пациентите, които не са били подложени на операция, са имали голямо клинично и статистическо намаление на болката при изпълнение на упражнения за двигателен контрол в сравнение с TENS (средна разлика -28,85, 95% CI -40,04 до -17,66). Не е установена разлика в намаляването на болката при сравняване на упражненията за двигателен контрол, базирани на вода или на суша, в краткосрочен план. Установена е статистически значима разлика в интензивността на болката между упражненията за двигателен контрол и общите упражнения в средносрочен и дългосрочен план, но тази разлика не е клинично значима (средносрочен план: MD -7,30, 95% CI -14,38 до -0,22; дългосрочно: MD -8,20, 95% CI -13,75 до -2,65).

Като се има предвид функционалното състояние на лицата, които не са били подложени на операция, упражненията за двигателен контрол са довели до голяма клинична полза за подобряване на функцията в сравнение с получаването на TENS в краткосрочен план (SMD -1,98, 95% CI -2,57 до -1,40). Упражненията за двигателен контрол не превъзхождат други форми на упражнения в краткосрочен, средносрочен или дългосрочен план за подобряване на функциите (краткосрочен SMD 0,21 (-0,51 до 0,93); средносрочен (SMD 0,04 (-0,46 до 0,53)). Въпреки това доверителният интервал показва, че в дългосрочен план SMD е значителен (SMD -0,83 (-1,35 до -0,31)). Няма разлика във функционалното състояние при изпълнение на упражнения за двигателен контрол на сушата или във водата (SMD 0,37 (-0,46-1,20)).

Въпроси и мисли

При четиринадесет проучвания беше преценено, че има висок риск от пристрастие, а при две проучвания имаше известен риск от пристрастие, което възпрепятства заключенията, направени в прегледа. Освен това надеждността на констатациите е слаба, а общата сигурност на доказателствата е много ниска или ниска. Това означава, че е много вероятно бъдещите изследвания да променят резултатите. При пациенти с лумбална дискова херния можете да използвате обучение за двигателен контрол, но не разчитайте само на това лечение. Мисля, че най-важното, което трябва да се вземе предвид от това изследване, е, че обучението по двигателен контрол може да има положителен ефект за намаляване на болката и подобряване на функциите при лица, които са претърпели или не са претърпели операция на гръбначния стълб. Той може да се използва заедно с други видове упражнения и е безопасен вариант за лечение. Положителните резултати вероятно ще бъдат по-изразени в краткосрочен план при тези, които не са били оперирани, докато положителните резултати при тези, които са били оперирани, ще бъдат по-ясно изразени в дългосрочен план.

Интересното при обучението по двигателен контрол е, че то се извършва на няколко етапа: научаване на сегментна стабилизация на гръбначния стълб, изпълнение по време на други движения, интегриране по време на функционални движения и дейности и по време на движения на цялото тяло. По този начин се използва прогресивен подход за адаптиране на пациента към различни функционални дейности, като се преминава от легнало положение към прости дейности и накрая към сложни функционални движения, необходими в ежедневието. Смятам, че не толкова ефектът от двигателните упражнения води до подобрение на болката и функционалното състояние. По мое мнение благоприятният ефект е по-скоро резултат от прогресивния подход, използван за връщане на пациента със симптоматична лумбална дискова херния към участие в неговата или нейната работа. Както при всяко нараняване, започнете бавно и преминете към функционални дейности, които изискват много от вас, нали? Така че може би не е необходимо да се придържате към свещения граал, който е "упражнения за двигателен контрол за стабилизиране на гръбначния стълб", а можете да разглеждате този вид обучение по-скоро в светлината на постепенната рехабилитация и реинтеграцията на функционалните дейности. За съжаление, в много проучвания не са разгледани тези прогресии и може би ще има повече възможности за подобрение, когато това се направи в по-нататъшни проучвания.

Говорете с мен като с ботаник

Освен това, което вече споменах за много ниската до ниска степен на сигурност на доказателствата, методологията на този преглед е извършена в съответствие с правилата. Резултатите са ограничени само до пациенти, които са имали лумбална дискова херния, като по този начин се е стигнало до изместване на ядрото на пулпоза през фиброзния пръстен. Така че тук не са разгледани дисковите булги, което е важно да се отбележи при интерпретирането на тези резултати и последиците от доказателствата за вашата клинична практика.

Послания за вкъщи

Пациентите, които се подлагат на операция, могат да извлекат полза от изпълнението на упражнения за двигателен контрол за подобряване на болката в краткосрочен и средносрочен план в сравнение с изпълнението на други форми на упражнения и за подобряване на функционалното състояние в краткосрочен, средносрочен и дългосрочен план в сравнение с други упражнения. Обучението по двигателен контрол превъзхожда други интервенции, провеждани от физиотерапевт, в краткосрочен план и е по-добро от липсата на интервенция, минималистичната интервенция или самостоятелното управление.

Когато пациентите не се подлагат на операция, обучението за двигателен контрол дава голям ефект за намаляване на болката в краткосрочен план и функционално подобрение в сравнение с ТЕНС. Упражненията за двигателен контрол могат да намалят болката повече в сравнение с общите упражнения в средносрочен и дългосрочен план, но са равни на резултатите от други упражнения в краткосрочен, средносрочен и дългосрочен план.

Единственото клинично значимо намаляване на болката обаче е постигнато при сравняване на упражненията за двигателен контрол с TENS в краткосрочен план, както се вижда от средната разлика, която е по-голяма от предварително определената MCID от 15 за болка. За съжаление, нивото на доказателствата тук е ниско и устойчивостта на този резултат не беше потвърдена.

Справка

Pourahmadi M, Delavari S, Hayden JA, Keshtkar A, Ahmadi M, Aletaha A, Nazemipour M, Mansournia MA, Rubinstein SM. Подобрява ли обучението по двигателен контрол болката и функциите при възрастни със симптоматична лумбална дискова херния? Систематичен преглед и мета-анализ на 861 участници в 16 проучвания. Br J Sports Med. 2022 Jun 14:bjsports-2021-104926. doi: 10.1136/bjsports-2021-104926. Epub ahead of print. PMID: 35701082.