Въведение

Тренировката с ограничаване на кръвния поток (BFR) е полезна възможност за упражнения, в случай че високоинтензивната тренировка е твърде болезнена или противопоказана, да речем в ранните етапи на (постоперативната) рехабилитация. В областта на коленете е доказано, че е хипоалгетичен, а при здрави хора са установени положителни ефекти като подобрена мускулна сила, растеж и адаптиране на сухожилията. Настоящите данни подкрепят упражненията като първа линия на лечение на латералната тендинопатия на лакътя. Въпреки това, тъй като ползата от упражненията върху болката и функциите е предимно малка, добре дошли са начини за подобряване на резултатите. Добавянето на BFR би могло да бъде полезно за подобряване на резултатите от терапията с физически упражнения, тъй като доказателствата в подкрепа на използването им (особено за долните крайници) се увеличават. Това рандомизирано контролирано проучване изследва ефекта на BFR със съпротивление при ниско натоварване в сравнение с фиктивен метод върху болката, увреждането, силата на захвата и глобалната оценка на промените.

Методи

Ефектът от BFR с ниско натоварване спрямо BFR с фиктивно натоварване е изследван в RCT. Допустими кандидати бяха пациенти на възраст между 18 и 60 години със симптоми на латерална тендинопатия на лакътя за повече от 2 седмици. Диагнозата латерална тендинопатия на лакътя е поставена при наличие на болка при палпация на латералния епикондил, положителен тест на Козен и/или Модсли и/или Мил и намаление с повече от 10 % на силата на захвата при екстензия на лакътя в сравнение с флексия на лакътя. Той не беше сигурен дали всички тези критерии трябва да бъдат изпълнени.

Проведени са дванадесет физиотерапевтични сесии в продължение на 6 седмици (по 2 сесии седмично). Тези сесии бяха стандартизирани и включваха масаж на меките тъкани, упражнения под наблюдение (с BFR или фиктивни BFR), съвети и обучение. Всяко занятие продължаваше 30-45 минути. Програма за домашни упражнения допълваше физическите посещения на всеки втори ден и се предоставяше чрез книжка с упражнения.

Беше използвана двуетапна програма за обучение:

1. На първия етап всички упражнения се изпълняват с BFR или с sham-BFR. Четири серии (30-15-15-15 повторения) от упражнения за сгъване и разгъване на лакътя (концентрично-ексцентрични) бяха изпълнени при 30% от 1-RM, като се използваха гирички. След това последваха упражнения за флексия, екстензия и супинация-пронация на китката, като се използваха 3 серии от 10 повторения с минимална свободна тежест въз основа на подход за наблюдение на болката (приемлива болка по време на упражнението <2/10 NPRS). Всяка седмица се оценяваше поносимостта към натоварване и натоварването се увеличаваше с 0,5-1 кг според болката по време на натоварване. В края на лечебната сесия бяха изпълнени статични упражнения за разтягане (3 повторения х 30 секунди) на екстензорите и флексорите на китката.
2. Вторият етап започва най-малко след 2 седмици обучение, когато пациентите не изпитват болка по време или след упражненията. Програмата за втория етап продължи упражненията от програмата за обучение на първия етап (с BFR или sham-BFR) и след това се изпълняваха упражнения без BFR. Те включваха изтласкване на стена, разгъване и сгъване на китката с помощта на гумена щанга, захват на ръка с помощта на софтбол и упражнения за гребане в изправено положение.

Първичните резултати включват следните показатели:

• Интензивност на болката, измерена по скалата на NPRS,
• Болката и уврежданията бяха оценени с помощта на скалата за оценка на тенис лакътя, оценявана от пациента (PRTEE). Оценките варират от 0 до 100, като по-ниските оценки означават по-слаба болка и увреждания,
• Сила на захвата без болка (PFGS)
• Глобален рейтинг на промяната (GROC)

Резултати

Включени са общо 46 участника, които са разпределени на случаен принцип в групата за интервенция или в групата за фиктивна интервенция. Средната възраст на пациентите е 45,2 години, а продължителността на симптомите при повечето от тях е 6 седмици.
Резултатите бяха оценени на 6 и 12 седмици и показаха, че е налице статистически значимо подобрение между групите в полза на интервенционната група на 6 и 12 седмици за PRTEE и GROC. На 6 седмици силата на захвата се е подобрила повече в интервенционната група, но не и на 12 седмици. Оценките за болка се подобряват повече в интервенционната група на 12-та седмица.

Резултатите показват статистически значими подобрения в групата с BFR, но тези разлики не са клинично значими между групите по отношение на болката и силата на безболезнения захват! Единствено функцията, измерена с резултата PRTEE, надхвърля MCID.

Въпроси и мисли

Настоящото проучване показва, че добавянето на BFR е причина за подобренията. Преди това BFR е показал своята ефективност в систематичния преглед на Hughes през 2017 г. Тук авторите установяват, че тренировката с ниско натоварване BFR в сравнение с тренировката само с ниско натоварване е по-ефективна и поносима. Ето защо добавянето на BFR към тренировката за съпротива с ниско натоварване се препоръчва като потенциален инструмент за клинична рехабилитация.

В това RCT е доказано, че BFR с ниско натоварване е ефективен. Все пак трябва да се има предвид, че интервенцията е включвала и масаж на меките тъкани, съвети, обучение и програма за домашни упражнения. Възможно е контролът на упражненията също да е изиграл роля за положителните резултати. Така че, вместо да се приписват тези резултати само на BFR, трябва да се има предвид, че интервенцията се е състояла от много повече неща. Освен това повечето от участниците са имали симптоми в продължение на 6 седмици. Но междукварталният диапазон показва, че е включен спектър от остри и хронични тенис лакти, тъй като той варира от 4 до 26 седмици. Би било интересно да се интерпретират резултатите въз основа на продължителността на симптомите, като поданализ. Дали хроничните оплаквания от тенис лакътя реагират по подобен начин на BFR, отколкото острите? Тъй като средната продължителност на оплакванията е била 6 седмици, предполагам, че можем с по-голяма увереност да твърдим, че тези резултати могат да се очакват при остра латерална тендинопатия на лакътя.

Интересно е, че при разглеждане на вторичните резултати се вижда, че силата на флексорите на лакътя се е увеличила до статистически значимо ниво, но силата на екстензорите не се е увеличила. Не е ясно защо не са включили измервания на силата на екстензорите на китката (тъй като патологията възниква тук).

Говорете с мен като с ботаник

Авторите са определили 4 основни резултата и са ги използвали при изчисляването на размера на извадката. Според тяхното изчисление "размерът на извадката от 17 души във всяка група се счита за достатъчен, за да се открие размер на ефекта от 1,0 за PRTEE, размер на извадката от 21 души в група, за да се открие размер на ефекта от 0,90 за PFGS , и размер на извадката от 17 души в група, за да се открие размер на ефекта от 1,0 за намаляване на болката ". Те са отчели 10% загуба на проследяване, като са увеличили минимално необходимия размер на извадката на 23. Използваният от тях метод обаче не е правилен. Когато се използват множество първични резултати, р-стойностите трябва да се коригират за множественост, като се използва например корекцията на Бонферони. Тази корекция разделя нивото на значимост, като го разделя на броя на резултатите, и се използва най-добре, когато резултатите не са корелирани. Друг вариант е да се използва съставен резултат, да речем въпросник, който обхваща всички аспекти на заболяването и свързаните с него проблеми. Трети вариант е да се проведе многовариантен дисперсионен анализ (MANOVA) с последващ анализ за оценка на ефекта върху всеки резултат поотделно. Този аспект на методологията може да доведе до успех или провал на проучването, тъй като заключенията могат да се променят драстично! Прегледът, направен от Vickerstaff през 2015 г., заключава, че от 26 проучвания, съобщаващи за значими множествени първични резултати, 6 биха довели до различни заключения с подходяща корекция. Ако резултатите са (донякъде) корелирани, какъвто е случаят тук, възможността за откриване на грешки от тип 1 (фалшиво положителни резултати) се увеличава. В заключение може да се каже, че 23 участници са твърде малко и резултатите не са коригирани за определените множество първични резултати.

Поради това заключенията от това проучване, в което се изследва съпротивлението при ниско натоварване на BFR в сравнение с фиктивното, трябва да се тълкуват предпазливо. Те могат да покажат потенциална полза от BFR за функцията и болката, която трябва да бъде изследвана в по-строги проучвания.

Послания за вкъщи

В това проучване при остра тенис лакътна става или латерална епикондилалгия е сравнена BFR с ниско натоварване спрямо фиктивна BFR. От консервативна гледна точка тези резултати могат да означават, че BFR може да бъде интересна възможност за лечение на латерална тендинопатия на лакътя, особено за подобряване на функцията. Тези резултати показват, че подобряването на функциите (в ежедневните дейности) и силата може да са първите резултати, които се подобряват, и че подобряването на болката често се забавя след 6 седмици. Тъй като методологията на това проучване не е била 100% стриктна, тези резултати трябва да се разглеждат като много ранни констатации, които трябва да бъдат допълнително проучени в методологически коректни RCT.

Справка

Karanasios S, Korakakis V, Moutzouri M, Xergia SΑ, Tsepis Ε, Gioftsos G. Тренировката за съпротива с ниско натоварване и ограничаване на кръвния поток е ефективна за лечение на латерална тендовагинопатия на лакътя: рандомизирано, контролирано от шамандура изпитване. J Orthop Sports Phys Ther. 2022 Sep 13:1-30. doi: 10.2519/jospt.2022.11211. Epub ahead of print. PMID: 36099170. 

Допълнителна справка

Hughes L, Paton B, Rosenblatt B, Gissane C, Patterson SD. Обучение за ограничаване на кръвния поток в клиничната рехабилитация на опорно-двигателния апарат: систематичен преглед и мета-анализ. Br J Sports Med. 2017 Jul;51(13):1003-1011. doi: 10.1136/bjsports-2016-097071. Epub 2017 Mar 4. PMID: 28259850.