Въведение

Хипермобилността на ставите е предимство при спортовете за хвърляне, където се изисква висока гъвкавост. И все пак пациентите с разстройство от спектъра на хипермобилността са изложени на по-голям риск да развият симптоми на рамото в определен момент от живота си. Някои по-ранни проучвания установиха, че упражненията са полезни за увеличаване на силата и сковаността на сухожилията около раменната става, но липсват конкретни препоръки за упражнения. В по-ранно проучване е установено, че укрепването на рамото с високо натоварване е осъществимо и безопасно за хора с ХСД и дълготрайни симптоми на рамото. Но за да се установи дали укрепването с високо натоварване при хипермобилни рамене е в състояние да подобри функцията на рамото, която се оценява от самите тях, беше създадено това RCT!

Методи

В това проучване е сравнена програма за укрепване с ниско натоварване с програма за укрепване с високо натоварване по отношение на самооценката на функционирането при пациенти с разстройство от спектъра на хипермобилността (HSD). Това се определя като

• Генерализираният HSD (G-HSD) се определя, като се използва граничната стойност на скалата на Бейтън ≥ 5/9 за жени до 50-годишна възраст и ≥ 4/9 за лица над 50 години и всички мъже, ИЛИ
• Историческа HSD (H-HSD), ако резултатът на Beighton е с 1 точка под граничната стойност за възрастта и пола и 5PQ е положителен (≥ 2/5 положителни отговора)

Освен това участниците трябваше да имат поне един от следните симптоми:

• Мускулно-скелетна болка в поне едното рамо в продължение на поне 3 месеца.
• Рецидивиращите изкълчвания на стави или нестабилност на ставите без анамнеза за травма се определят като: а) минимум три атравматични изкълчвания на една и съща раменна става; б) минимум две атравматични изкълчвания на две различни стави (минимум една в раменната става), настъпили по различно време, и/или в) медицинско потвърждение за нестабилност на ставите в поне две стави (минимум една в раменната става).

Участниците в групата с високо натоварване получиха 5 упражнения, които да изпълняват 2 пъти седмично под наблюдение и веднъж седмично вкъщи. Упражненията се изпълняваха с дъмбели с тегло до 15 кг, като натоварването се регулираше индивидуално. Упражненията през първите 3 седмици се изпълняват с нарастващо натоварване от 50%, 70% до 90% от 10RM. След това от 4 до 9 седмица натоварванията се увеличават до 10RM, а от 10 до 15 седмица сериите се изпълняват с натоварвания от 8RM. На снимката по-долу можете да видите подробно описание на програмата за укрепване с високо натоварване. Изпълнените упражнения бяха следните: Външна ротация в неутрално положение, хоризонтална абдукция в легнало положение, външна ротация в легнало положение при абдукция на рамото на 90°, протракция на лопатката в легнало положение и скаптиране в седнало положение.

В групата за укрепване с ниско натоварване целта беше да се имитира стандартната практика в Дания. Тук самообучението се предписва редовно 3 пъти седмично. В проучването на пациентите са били представени упражнения и те са били наблюдавани на 5-та и 11-та седмица, когато са били провеждани новите упражнения. Програмата включва девет упражнения за рамо:

• фаза 1 (изометрична), корекция на стойката;
• фаза 2 (изометрична), абдукция на раменете, вътрешна и външна ротация на раменете с 90° флексия в лакътната става срещу стена и изправяне с тежест в раменете срещу маса;
• фаза 3 (динамична с жълт Theraband), абдукция на рамото, вътрешна и външна ротация на рамото при 90° флексия в лакътната става и четириточково коленичене с повдигане на една ръка.

Основният резултат е индексът за нестабилност на рамото на Западно Онтарио (WOSI), който представлява самооценка на функцията на рамото. Това беше измерено в краткосрочен план след шестнадесет седмици. Въпросникът се състои от 21 въпроса, които се оценяват по скала от 0 до 100, където 0 означава липса на ограничения в рамото. Измерва се придържането към програмата за упражнения. Когато са изпълнени по-малко от 32 от 48-те тренировъчни сесии, участникът се класифицира като непридържащ се към програмата.

Резултати

Сто участници са разпределени на случаен принцип в една от двете програми за укрепване, а данните за 93 от тях са налични след 16 седмици. Седемдесет и девет процента от участниците са жени, а средната възраст на извадката е 37,8 години. Средната им оценка по Бийтън е 5,8. Общо 48 тренировъчни сесии трябваше да бъдат проследени и 67 пациенти бяха класифицирани като придържащи се (съответно 34 и 33 в групите с високо и ниско натоварване).

Първичният анализ показа, че укрепването с високо натоварване при хипермобилни рамене е довело до по-голямо подобрение на функцията на рамото в сравнение с програмата с ниско натоварване. Средната стойност на разликата е -174,5 точки (коригирана за изходния резултат по WOSI, възрастта, пола и групирането около клиниката по физиотерапия), което е под минималната значима разлика. При анализа по протокол средната разлика между двете групи достигна -250,7 точки. Тези констатации бяха подкрепени от анализи на чувствителността, въпроси и разсъждения.

При оценката на клинично значимите резултати беше отчетено, че почти ⅔ от пациентите в програмата с високо натоварване са постигнали значим резултат в сравнение с приблизително половината от пациентите в групата с ниско натоварване. Промяна от поне 252 точки в WOSI се определя като клинично значим резултат. Коригираният брой пациенти, необходими за лечение, е 3, с тесен доверителен интервал, вариращ между 2 и 7 пациенти.

Въпроси и мисли

Чрез използването на въпросника WOSI в това проучване е използван чувствителен, валиден въпросник, който е чувствителен към промени и има висока надеждност при повторна проверка. Минималната значима разлика е отчетена в диапазона между 10,4% и 14%, т.е. между 218,4 и 294 точки. Анализът за всеки от протоколите показа средно подобрение от 250,7 точки, което е в границите на съобщените по-рано стойности. За съжаление, при анализа на намерението за лечение не беше постигната минималната значима разлика. Обсъждаме това по-долу в "Talk Nerdy to Me".

Запознати ли сте с мисълта за използване на упражнения за рамене с ниско натоварване при хора с хипермобилни/нестабилни рамене в началото? Страхувате ли се, че тези пациенти по-лесно ще изкълчат раменете си по време на тежки упражнения? Това не е изненадващо, тъй като все още има несигурност относно безопасността и ефективността на упражненията за рамо с голямо натоварване при нарушения на хипермобилността. Всъщност някои насоки препоръчват да не се укрепва с високо натоварване!! През 2020 г. Liaghat и сътр. оспорват тази препоръка и установяват, че укрепването с високо натоварване при хипермобилни рамене е безопасно и осъществимо в тяхното проучване за осъществимост. Това проучване добавя допълнителни доказателства за пренебрегване на препоръката срещу укрепване с голямо натоварване при хипермобилни рамене. За щастие, всички докладвани нежелани събития са незначителни. В групата с високо натоварване се наблюдават повече нежелани събития, като те са мускулна треска и главоболие. Така че няма реални проблеми. И в двете групи малка част от тях са имали нова сублуксация или дислокация: В групата с ниско натоварване се появиха 3 сублуксации, в групата с високо натоварване - една, а в групата с високо натоварване - 1 изкълчване. Колкото и да е странно, тези нежелани събития са групирани в групата на незначителните нежелани събития. Така наречените основни нежелани събития включват смърт, животозастрашаващи събития, инвалидност и трайно увреждане. И все пак според мен редислокацията при пациент с хипермобилни рамене би представлявала сериозен проблем.

Лично аз не бих нарекъл хипермобилността на раменете "страшилище". Въпреки това, за да се избегнат симптомите на рамото, произтичащи от високите натоварвания на рамото при преминаване през хипермобилен диапазон, смятам, че е от решаващо значение да се постигне максимален контрол върху този диапазон. Упражненията за укрепване с голямо натоварване, като тези, които са разгледани тук, могат да бъдат ценни за подобряване на функцията на стабилизиращите мускули около раменната става.

Говорете с мен като с ботаник

Участникът е класифициран като непридържащ се, когато са завършени по-малко от 32 от 48 сесии. Всъщност тридесет и трима участници не завършиха поне 32 сесии. Дали програмата е била твърде тежка, така че една трета от участниците не са успели да изпълнят повече от две трети от програмата за упражнения? Или пък можем да го обърнем в обратна посока - дали ще е достатъчно да завършите по-малко от предварително определения брой от 48 сесии? Анализът на чувствителността отчита и двете. При анализа "намерение за лечение" са проследени всички рандомизирани участници. Този анализ показа, че средното подобрение на WOSI между групите е -198,7 точки. При анализа по протокол, при който са анализирани само тези, които са проследили цялото проучване (придържащите се), средната разлика между групите в WOSI е -250,7. Съвсем логично е, че в последния случай е установена по-голяма разлика между групите. Често срещана причина за отпадане е, че хората не се усъвършенстват. Участниците, които се придържат към програмата, са тези, които виждат подобрение в симптомите си и са мотивирани да я завършат. Когато разгледаме по-критичния анализ - анализа "намерение за лечение", при който изходните стойности се пренасят напред въз основа на предположението, че отпадналите участници вероятно ще се върнат към изходното си положение - виждаме, че промяната между групите не достига минималната значима разлика. И така, наистина ли програмата за укрепване с високо натоварване е по-добра от тази с ниско натоварване? Поне не и при краткосрочното проследяване от 16 седмици. Въпреки това можем да извлечем някои поуки за клиничната практика, където работим в не толкова строго контролирана среда, както при RCT. Когато пациентът ви спазва сесиите за упражнения, можете да очаквате по-голямо подобрение при програмата за укрепване с високо натоварване, както се вижда от анализа на протокола.

Изчисляването на мощността се основава на констатациите от предпроектното проучване, проведено през 2020 г. По този начин авторите могат да използват представителни данни, за да гарантират доброто изчисляване на размера на извадката. Освен това статията е публикувана със свободен достъп и с много подробен протокол и план за статистически анализ. При разглеждането на тези файлове те са планирали да публикуват графики, които липсват в окончателния документ.

Авторите заслужават огромна похвала за използването на шаблона за докладване на упражненията (Consensus on Exercise Reporting Template - CERT), който липсва в много клинични изпитвания на упражнения. Това е начин да се осигури прозрачност и да се подобри тълкуването на изпитванията, така че ефективните интервенции с физически упражнения да могат по-лесно да се прилагат в клиничната практика.

Послания за вкъщи

Изглежда, че укрепването с високо натоварване при хипермобилните рамене води до по-голямо подобрение на функцията на рамото. Средната разлика обаче не достигна минималната значима разлика. Тези резултати са получени в извадка, съставена предимно от жени (79%), така че обобщаването им за мъже е ограничено. Тези, които са следвали предварително определения протокол, са постигнали по-голямо подобрение при протокола за укрепване с високо натоварване. В това проучване се наблюдават малко нежелани събития (главоболие и мускулна треска). Само при 1 пациент е имало сублуксация в групата с високо натоварване в сравнение с 3 в групата с ниско натоварване. Един пациент от групата за укрепване с високо натоварване изкълчва рамото си в сравнение с нито един пациент от групата с ниско натоварване.

Полезно съдържание

Справка

Liaghat B, Skou ST, Søndergaard J, Boyle E, Søgaard K, Juul-Kristensen B. Краткосрочна ефективност на упражнения за укрепване с високо натоварване в сравнение с упражнения за укрепване с ниско натоварване върху самооценката на функцията при пациенти с хипермобилни рамене: рандомизирано контролирано проучване. Br J Sports Med. 2022 Jun 1:bjsports-2021-105223. doi: 10.1136/bjsports-2021-105223. Epub ahead of print. PMID: 35649707.