Въведение

Замръзналото рамо е състояние, при което няма лечение, което да е доказало по-висока ефикасност, и поради това то остава загадъчно както за лекарите, така и за пациентите. Някои препоръчват да се изчака естественият ход на заболяването, а други препоръчват да се започне лечение веднага. Въпреки това много пациенти не се възстановяват напълно. Следователно, тъй като досега не е определено най-оптималното лечение, не при всички участници се постигат най-добрите резултати. Някои хора не попадат в средните стойности на ниво група. Групирането на пациентите в различни профили е правено при други мускулно-скелетни заболявания и е довело до по-ориентирани към пациента грижи. Нови проучвания сочат, че влиянието е отвъд мускулно-скелетната система. Възможно е влиянието на метаболитните фактори, автономната дисфункция и променената обработка на болката да е много по-голямо, отколкото се смяташе първоначално. Ето защо в това проучване се разглежда степента, в която местните мускулно-скелетни и метаболитни фактори могат да повлияят на прогнозата, за да се създаде клиничен профил на пациентите със замръзнало рамо.

Методи

В това наблюдателно проучване пациентите със замръзнало рамо са набрани от ортопедичните отделения на 4 центъра (2 в Белгия и 2 в Испания). Те бяха проследени в продължение на 9 месеца и попълниха индекса за болка в раменете и инвалидност (SPADI), VAS, 36-елементното кратко изследване на здравето (SF-36) и съставния индекс на автономните симптоми - 31. Освен това бяха оценени праговете на болково налягане, времевата сумация и условната болкова модулация като показател за централната обработка на болката. Наред с тези измервания беше измерено и РОМ на двете рамена. Тези измервания са извършени в началото и на 3, 6 и 9 месеца. За анализ на резултатите са използвани SPADI и SF-36. По-високите резултати по SF-36 и по-ниските резултати по SPADI отразяват по-добри резултати.

Хипералгезията се тества чрез праговете на болка при натиск от засегнатата страна на 2 cm дистално от акромиона в центъра на корема на предния делтоид и в средата на четириглавия мускул. Тези места са избрани, за да се оцени локалната и широко разпространената хипералгезия на болката. Темпоралното сумиране е анализирано чрез прилагане на 10 повтарящи се стимула за натиск върху четириглавия мускул и пациентите са оценили вербално интензивността на болката си след повторение 1, 5 и 10 по NPRS. Изследвана е модулацията на условната болка, за да се определи ефикасността на низходящите пътища за модулация на болката. Стимулът за кондициониране беше осигурен с помощта на надуваем въздушен маншет, поставен точно над кубиталната ямка, който се надуваше, докато пациентът почувства стимула като дразнещ и неудобен. След 30 секунди отново се оценява усещането за болка. Преди и след надуването на маншета беше приложен натиск и беше оценена интензивността на болката.

Резултати

В проучването са включени 149 пациенти със замръзнало рамо. На 9 месеца са анализирани 88 от тях. В хода на проучването резултатът от SPADI намалява средно с 40 точки. Радарната диаграма показва, че SF-36 се подобрява най-вече по отношение на нивото на болката и физическите проблеми, но другите области също се подобряват в по-малка степен. Въпреки това са отчетени значителни подобрения по субскалите за физическо функциониране, емоционални проблеми и жизненост, освен видимите подобрения на радарната диаграма за болката и физическите проблеми.

Проучването открива доказателства за следните прогностични фактори: активна външна ротация ROM, наличие на захарен диабет, нарушения на щитовидната жлеза и автономни симптоми.

Активната външна ротация ROM е прогностична за физическото функциониране и болката по скалата SF-36. Посоката на ефекта показва, че по-активното РОМ на външната ротация предсказва по-лошо физическо функциониране и болка, противно на очакванията на авторите. Захарният диабет е бил предиктивен по отношение на болката в рамото и увреждането (SPADI) и физическото функциониране. Наличието на диабет оказва негативно влияние и върху двата резултата. Съвместната поява на нарушения на щитовидната жлеза предсказва по-лоши резултати по субскалата за емоционални проблеми на SF-36. Автономните симптоми са предсказвали по-лоши резултати по субскалите за емоционални проблеми, психично здраве, жизненост и общо здраве на SF-36.

Анализът на времето показа, че намаляването на емоционалните проблеми се проявява от 6 до 9 месеца. Жизнеността (умората и енергията) се подобри още след 3 месеца. Подобрения в SPADI се наблюдават при всяко измерване на 3, 6 и 9 месеца.

Въпроси и мисли

Таблица 1 не включва замръзнали рамене, дължащи се на фрактури, изкълчвания или мозъчно-съдови инциденти (вторично замръзнало рамо). По-нататък в статията се споменава, че други основни заболявания като остеоартрит не са проверени. Това представлява проблем, тъй като не ни позволява да определим дали всички включени пациенти са имали наистина първично замръзнало рамо. Това обаче е отражение на клиничната практика, в която само понякога можем да бъдем сигурни за определена диагноза. Важно е обаче да се има предвид, че може да има и други състояния, които имитират замръзнало рамо. Критериите на Hannafin и Chiaia са предназначени за клинична оценка на замръзналото рамо, но това не е диагностичен набор от критерии. Въпреки това, тъй като пациентите са били набрани от ортопедично отделение, диагнозата най-вероятно е била поставена правилно.

Изненадващо, по-голямата степен на активна външна ротация в изходно състояние води до по-лоши резултати по отношение на болката и физическото функциониране (SF-36). По принцип в този случай може да се очакват по-добри резултати. Възможно е обаче тези лица да са получили по-малко лечение и това да е довело до по-лоши резултати, но това не е изследвано, така че не можем да кажем.

Говорете с мен като с ботаник

В това проучване не е анализиран ефектът от получаването на определено лечение през 9-те месеца. Поради това е трудно тези резултати да бъдат разгледани в перспектива. Би било интересно да се знае какво влияние върху тези лица по време на проучването са оказали променливите, свързани с лечението. Въпреки това, тъй като възстановяването от замръзнало рамо може да отнеме много време, анализът на времето е ценен, тъй като показва кога човек с такова дългосрочно състояние може да изпита подобрение в енергийната умора и свързаните с нея емоционални проблеми. Но отново не знаем дали тези подобрения се дължат на естествената история, лечението, плацебо и т.н., тъй като това не е изследвано.

Послания за вкъщи

Клиничният профил на замръзналото рамо се влияе от наличието на захарен диабет, нарушения на щитовидната жлеза и автономни симптоми. Пациентите със захарен диабет и замръзнало рамо могат да очакват по-лоши резултати след 9 месеца по отношение на болката и функцията, отколкото пациентите без диабет. Наличието на автономни симптоми при пациент със замръзнало рамо може да предскаже по-лоши резултати след 9 месеца по отношение на жизнеността, психичното и общото здраве, по-високи нива на болка и повече емоционални проблеми. Съпътстващата поява на заболяване на щитовидната жлеза при човек със замръзнало рамо може да повлияе негативно на емоционалните проблеми след 9 месеца. Изненадващо, това проучване установи, че по-голямото активно РОМ на външната ротация в началото предсказва по-силна болка и увреждане и по-лошо физическо функциониране след 9 месеца. Болката и увреждането се подобряват постепенно в хода на проучването. Постепенно се наблюдава все по-голямо подобрение на енергията и умората (субскала "жизненост"), като се започне от 3 месеца, а емоционалните проблеми не намаляват до 6 месеца. Това проучване обаче не изследва влиянието на определено лечение.

Справка

Mertens MG, Meeus M, Noten S, Verborgt O, Fransen E, Lluch Girbés E, Aguilar Rodríguez M, Navarro-Ledesma S, Fernandez-Sanchez M, Luque-Suarez A, Struyf F, Dueñas L. Understanding the clinical profile of patients with frozen shoulder: a longitudinal multicentre observational study. BMJ Open. 2022 Nov 21;12(11):e056563. doi: 10.1136/bmjopen-2021-056563. PMID: 36410809; PMCID: PMC9680192.