Нестабилност на рамото | Диагностика и лечение за физиотерапевти

Раменната става има огромна подвижност, което я прави податлива на нестабилност. Докато мускулните сили контролират стабилността в средните диапазони на движение, клиничната нестабилност се проявява в крайните диапазони на движение(Doukas et al. 2001).  То се определя като необичайно движение на главата на раменната кост върху гленоида, което се изразява в болка и/или чувство на страх от изместване. Функционалната стабилност, която може да се определи като поддържане на главата на раменната кост в центъра на гленоидната ямка по време на движение на рамото, се постига чрез синхронна координация на статичните и динамичните компоненти. Те включват отрицателно вътреставно налягане, геометрия на костите на гленохумералната кост, капсулолабрален комплекс и синергичен мускулен баланс(Doukas et al. 2001).

Мускулите на ротаторния маншон служат за центриране на главата на раменната кост в гленоида, като по този начин противодействат на транслационните сили, които се генерират от основните двигатели на рамото. Известно е, че гленоидният лабрум увеличава дълбочината на гленоидното гнездо с около 50% във всички посоки и увеличава и повърхността.

Травматичната нестабилност може да варира от насилствени сили, които могат откровено да изкълчат ставата, до по-фини сили, които водят до пластична деформация на статичните ограничители.
Механизмът на предното изкълчване обикновено е внезапна сила за абдукция/външна ротация на рамото, докато задното най-често се дължи на припадъци, припадъци или токови удари. Наблюдава се и при спортове с падане върху лакътя, както и при схватки с изпъната ръка и сила в задна посока, както е при схватките в ръгбито.

В случай на изкълчване често се наблюдават следните увреждания:

• Фрактури на гленоида в 15 - 21% от случаите(Kraeutler et al. 2018, Griffith et al. 2008)
• лезия на Банкард: Отделяне на IGHL от предния гленоид и лабрума при 84-97% от предните изкълчвания(Kraeutler et al. 2018, Sedeek et al. 2014)
• Лезия на Хил-Сакс: Впечатление от дорзалната страна на главата на раменната кост след предно изкълчване в 41-83%(Kraeutler et al. 2018, Ozaki et al. 2014)
• Разкъсвания на ротаторния маншон при 1,2 % от пациентите в проучване на средна възраст 24 години(Kraeutler et al. 2018) до 33,4% разпространение на разкъсвания на ротаторния маншон и/или фрактури на голямата туберозита в проучване със средна възраст 47,6 години(Robinson et al. 2012)
• Неврално увреждане на аксиларния нерв и/или други части на брахиалния сплит в 13,5%(Robinson et al. 2012)

Jaggi et al. (2017) предлагат класификацията на Stanmore за рехабилитация на раменна нестабилност. Те споменават, че както структурните (ротаторният маншон, контактната повърхност, капсулолабралният комплекс), така и неструктурните (централната и периферната нервна система) компоненти допринасят за нестабилността на рамото, и подчертават, че между патологиите съществува континуум.
Структурните елементи могат да бъдат вродени аномалии, да се състоят от анормален колаген, да са придобили микротравматични увреждания с течение на времето (атравматични структурни) или да са увредени от външни фактори (травматични структурни). Неструктурните елементи могат да бъдат вродени аномалии или придобити с течение на времето като смущения в нервно-мускулния контрол.
Класификацията на Stanmore е следната:
Полюс I: Травматичен (TUBS = травматичен, едностранен, лезия на Банкард, операция)
Полюс II: Атравматичен (AMBRI = атравматичен, многопосочен, двустранен, рехабилитация, долно капсулно изместване)
Полюс III: Нервно-мускулен

 

Епидемиология

Shields и др. (2017 г.) ретроспективно разглеждат събрани бази данни за травми и установяват честота на изкълчвания от 21,9 на 100 000 души в градско население. Те съобщават за пикова заболеваемост от 42,1 и 50,9 години във възрастовите групи 15-24 и ≥85 години при мъжете и пикова заболеваемост от 45,7 години при жените във възрастовата група между 65 и 74 години.
Finhoff и др. (2004) посочва, че повече от 75% от случаите на нестабилност на рамото се дължат на травма, а останалите 25% са категоризирани като нетравматични.
Blomquist и др. (2012) съобщават, че около 75% от нестабилностите са в предна посока, като повечето от тях са в резултат на спортни травми или наранявания.
Задните нестабилности съставляват около 20 %, като най-често се дължат на припадъци, гърчове или токови удари, въпреки че спортните травми или наранявания също могат да играят роля.
Останалите 5 % от многопосочната нестабилност се наблюдават най-често при хора с хипермобилност.

Клинична картина и преглед

Важно е да оцените следните елементи в историята на заболяването:

• Възраст: под или над 25 години?
• Механизъм на нараняване: разкъсано (TUPS), износено (AMBRI) или родено (мускулно моделиране/неструктурно)
• Посоката на нестабилност: предна, задна или множествена
• Тежест: изкълчване или сублуксация?
• Честота: първична или повтаряща се

В зависимост от отговорите можете да поставите пациента си някъде в континуума между трите полюса, описани по-рано от Jaggi et al. (2017).
Важно е да се разбере, че психологическите компоненти като страх, тревожност и избягване играят роля и също трябва да бъдат оценени.

Изпит

След подробна анамнеза, която включва началото, обстоятелствата, посоката, честотата и величината, клиничният преглед е първата важна стъпка за определяне на модела и степента на нестабилност.

Предна нестабилност

За да се оцени предната нестабилност, комбинацията от тестовете "Apprehension" и "Relocation" дава чувствителност от 67 % и специфичност от 98 %, като по този начин основно потвърждава наличието на предна структурна нестабилност(Hegedus et al. 2012).

Обикновено тестът за задържане е непосредствено последван от тест за преместване:

Допълнителен ортопедичен тест, който често се извършва като последващо действие след теста за задържане и преместване, е тестът за освобождаване.

 

Задна нестабилност

Най-добре се оценява постероинферналната нестабилност с теста "Jerk", който е много точен тест с чувствителност 90 % и специфичност 85 %(Kim et al. 2004). Авторите също така описват, че болезненият Jerk Test е предиктор за неуспех на консервативното лечение. В същото време в групата на безболезнените дрънканици (с положителен тест, дължащ се на притискане) 93% отговарят на рехабилитационната програма след средно 4 месеца.

Други ортопедични тестове за задна нестабилност са:

• Тест на Ким
• Тест за миниатюри
• Тест Porcellini

 

Нестабилност в долната част на тялото

За да оцените долната нестабилност, можете да извършите теста Sulcus или Sulcus Sign. За този тест обаче не са известни стойности на чувствителност или специфичност. В същото време тестът е постигнал само умерена надеждност между рецензентите със стойност на Kappa от к=0,43 в проучване, проведено от Eshoj et al. (2018).

Друг ортопедичен тест за долна нестабилност е тестът на Гейджи. За да се оцени многопосочната нестабилност, може да се извърши изпитването за натоварване и преместване.
В случай че пациентът ви попада в категорията "Born Loose", трябва да направите оценка и за хипермобилност. Резултатът на Бейтън заедно с критериите на Брайтън е метод за определяне дали вашият пациент страда от синдром на вродена хипермобилност.

Лечение

Целта на физиотерапията при лечението на нестабилността на рамото е да се възстанови безболезненият и нормален двигателен контрол на засегнатото рамо с помощта на няколко различни техники, които се прилагат по подходящ и навременен начин, съобразен с индивидуалния пациент. Успешното лечение зависи до голяма степен от правилната клинична диагноза, идентифицирането на анатомичните структурни дефекти и необичайните двигателни модели, така че да могат да бъдат разработени съответните рехабилитационни програми(Jaggi et al. 2017).

При изкълчването на рамото честотата на рецидивите е висока и достига почти 90 % в някои популации, а степента на възстановяване на активността е ниска и понякога е под 50 %. Макар че операцията изглежда ефективна при млади мъже, които се занимават с физически натоварващи спортни дейности , Eljabu et al. (2017) съобщават за по-добри резултати от консервативното лечение в сравнение с операцията в много други случаи.

Целта на лечението на нестабилността на рамото в неоперативна обстановка е да се сведе до минимум рискът от рецидив и да се подобрят болката и функцията. Физиотерапията обикновено започва след 4-12 седмици, но може да започне веднага щом пациентът може да понася физически упражнения.
В това видео по-долу ще ви представим примери за упражнения за ранния и средния етап на рехабилитация, а в част 2 ще ви покажем упражнения и тренировки за късния етап на рехабилитация и връщане към спорта. Упражненията за затворена кинетична верига осигуряват редица ползи за пациентите, страдащи от нестабилност на рамото: Те намаляват срязването и транслацията на ставите, увеличават проприорецепцията чрез компресия на ставите и подобряват мускулната активация.

В първата част на тази видеопоредица представихме упражнения за затворена и полузатворена кинетична верига за рехабилитация на нестабилността на рамото в ранната и средната фаза на рехабилитацията. В следващия видеоклип ще продължим с по-напреднали упражнения със затворена верига, както и с упражнения с отворена верига и динамични упражнения.

В случай че пациентът ви е в състояние да понася упражненията за затворена и полузатворена кинетична верига, той може да премине към по-напреднали упражнения за затворена кинетична верига и смущения на отворената верига. Обикновено това се случва след около 2 месеца.

Кога разбирате дали пациентът ви е готов да се върне към игра?
Като цяло пациентите трябва да могат да имат пълен безболезнен обхват на движение и да се чувстват психологически готови да се върнат към спорта. Освен това силата във всички равнини трябва да бъде поне 90% в сравнение със здравата страна. Тест, който можете да използвате, за да насочите вземането на решение за връщане към игра, е тестът за y-баланс за горната четвърт.

И накрая, проприоцепцията често е намалена в нестабилното рамо в сравнение с нетравмираната страна. Оценката на чувството за позициониране на раменната става може да ви помогне да откриете и рехабилитирате увреждания.

Искате ли да научите повече за нестабилността на рамото? След това разгледайте следните ресурси:

• Епизод 50 на подкаста Physiotutors: Нестабилното рамо с Анжу Джаги
• Прогнозиране на повторната нестабилност на рамото (PRIS) след първотравматично предно изкълчване
• Невромускулни упражнения за предно изкълчване на рамото
• Краткосрочна ефективност на укрепването с високо натоварване при пациенти с хипермобилни рамене

 

Препратки

Blomquist, J., Solheim, E., Liavaag, S., Schroder, C. P., Espehaug, B., & Havelin, L. I. (2012). Операции за нестабилност на рамото в Норвегия: първи доклад от многоцентрови регистри с едногодишно проследяване. Acta orthopaedica, 83(2), 165-170.

Doukas, W. C., & Speer, K. P. (2001). Анатомия, патофизиология и биомеханика на нестабилността на рамото. Клиники по ортопедия, 32(3), 381-391.

Eljabu, W., Klinger, H. M., & Von Knoch, M. (2017). Естествен ход на нестабилността на рамото и тенденции в лечението: систематичен преглед. Journal of Orthopaedics and Traumatology (Списание за ортопедия и травматология), 18, 1-8.

Finnoff, J. T., Doucette, S., & Hicken, G. (2004). Гленохумерална нестабилност и изкълчване. Клиники по физикална медицина и рехабилитация, 15(3), 575-605.

Griffith, J. F., Antonio, G. E., Yung, P. S., Wong, E. M., Yu, A. B., Ahuja, A. T., & Chan, K. M. (2008). Разпространение, модел и спектър на загубата на костно вещество в областта на гленоида при предно изкълчване на рамото: CT анализ на 218 пациенти. American Journal of Roentgenology, 190(5), 1247-1254.

Хегедус, Е. Ж., Гуд, А. П., Кук, К. Е., Миченер, Л., Майер, К. А., Майер, Д. М. и Райт, А. А. (2012). Кои тестове от физикалния преглед са най-ценни за лекарите при прегледа на рамото? Актуализация на систематичен преглед с мета-анализ на отделни тестове. Британско списание за спортна медицина, 46(14), 964-978.

Jaggi, A., & Alexander, S. (2017). Suppl-6, M13: Рехабилитация при нестабилност на рамото - съвременни подходи. The open orthopaedics journal, 11, 957.

Kraeutler, M.J., McCarty, E.C., Belk, J.W., Wolf, B.R., Hettrich, C.M., Ortiz, S.F., ... & Zhang, A.L. (2018). Описателна епидемиология на кохортата за нестабилност на рамото MOON. Американско списание за спортна медицина, 46(5), 1064-1069.

Ozaki, R., Nakagawa, S., Mizuno, N., Mae, T., & Yoneda, M. (2014). Лезии на Хил-Сакс в раменете с травматична предна нестабилност: оценка чрез компютърна томография с триизмерна реконструкция. Американско списание за спортна медицина, 42(11), 2597-2605.

Робинсън, К. М., Шур, Н., Шарп, Т., Рей, А. и Мъри, И. Р. (2012). Наранявания, свързани с травматични предни гленохумерални изкълчвания. JBJS, 94(1), 18-26.

Sedeek, S. M., Abd Razak, H. R. B., Ee, G. W., & Tan, A. H. (2014). Първи предни раменни изкълчвания: трябва ли да се стабилизират артроскопски? Singapore medical journal, 55(10), 511.