Болка в рамото, свързана с ротаторния маншон / субакромиална болка в рамото | Диагностика и лечение

Болката в рамото, свързана с ротаторния маншон (RCRSP), е често срещано състояние, което засяга голяма част от населението. То се характеризира с болка и дискомфорт в областта на рамото, често придружени от ограничен активен обхват на движение и невъзможност да се упражнява сила. Етиологията на RCRSP е многофакторна, с няколко потенциални допринасящи фактора, включително анатомични, механични и биологични фактори.

Съществуват многобройни терминологични варианти за тази патология, като например субакромиална болка в рамото, субакромиален импиджмънт синдром, субакромиален бурсит и субакромиална бурсопатия. За предпочитане е обаче да се използва терминът "болка в рамото, свързана с ротаторния маншон" или слабо и болезнено рамо, като терминът "импиджмънт" трябва да се избягва(Littlewood et al., 2019).

Патомеханизъм

Тендинопатията е постоянна болка и загуба на функцията на сухожилията вследствие на механично натоварване. Най-често се среща в ротаторния маншон, пателарното и ахилесовото сухожилие. Патогенезата на тендинопатиите на ротаторния маншон все още е непозната и се основава на изследвания върху животни и хирургично отстранени сухожилия. Тендинопатията се причинява от нарушаване на колагена, възпаление или реакция на клетките на сухожилието, като дисбалансът между синтеза и разграждането може да доведе до дезорганизация. Няма пряка връзка между структурата, болката и дисфункцията, а тендинопатията може да доведе до намаляване на мускулната сила и контрол.

Тендинопатията може да се дължи на намалена стимулация на сухожилната клетка, вторична хипералгезия и вътрешни фактори като генетика, възраст и история на натоварване. Въпреки многото научни статии, публикувани по този въпрос, все още е предизвикателство да се конструира прост и надежден модел, който да включва всички аспекти на състоянието(Scott et al. 2015).

Механизмите на болката при тендинопатията не са ясни, но се предполага, че включват локална ноцицепция, медиирана от промени в теноцитите(Rio et al. 2014).  Етиологията на хроничната тендинопатия е сложна и многофакторна. Според съвременното разбиране това е дисбалансът между изискванията за натоварване на сухожилието и способността му да се ремоделира(Cook et al. 2009).

Клинична презентация и преглед

Повече от 80 % от болките в рамото се класифицират като болки, свързани с ротаторния маншон (Ostör et al. 2005). Според клиничните насоки от 2022 г. тендинопатията на ротаторния маншон обхваща синдрома на субакромиалната болка, свързаната с ротаторния маншон болка в рамото, синдрома на субакромиалното засягане, субакромиалната бурсопатия, тендинопатия на дългата глава на бицепса и частично разкъсване на ротаторния маншон (Lafrance et al 2022). В тази статия RCRSP се разглежда като припокриваща се диагноза и синоним на тендинопатия на ротаторния маншон.

За да се класифицира като едно от тези състояния, болката трябва да е широко разпространена в областта на делтоидите и горната част на ръката. Болката е свързана с дейността и се усилва при протягане на ръце над главата или зад гърба. Болката в областта на шията, възпроизвеждането на болка в рамото при движения на шията и дисталните невросъдови симптоми намаляват подозрението. Промените в професията и участието - а не само в природата - могат да повишат индекса на подозрение.

При клиничния преглед не трябва да се наблюдава значителна загуба на пасивен обхват на движение, особено при външна ротация. Познатата болка трябва да се възпроизведе при съпротивление на абдукция и/или странична ротация. Оценката на съня, храненето, алкохола, физическата активност и тютюнопушенето трябва да се извършва с цел насърчаване на промяната, когато е уместно (Littlewood et al 2019).

Ортопедични тестове

Повечето диагностични тестове за рамото са ненадеждни или не са валидирани, а комбинирането им е малко полезно за клиничната практика(Hegedus et al 2012). Въпреки това, в ръководството за клинична практика на Lafrance и колеги има няколко препоръки, въпреки че се изисква повишено внимание. Те са представени в точките по-долу.

Използвайте следните тестове, за да потвърдите или отхвърлите диагнозата "тендинопатия" или "разкъсване на ротаторния маншон в цял ръст".

Комбинации за потвърждаване на диагнозата:

- Пълно разкъсване на супраспинатус: Jobe/Empty Can + Full Can + Външна ротация Lag Sign

- Пълно разкъсване на инфраспинатус: Знак за забавяне на външното завъртане

- Пълно разкъсване на субскапулариса: Повдигане + коремна преса или коремна преса + прегръдка с мечка

- Тендинопатия на ротаторния маншон/частично разкъсване: Тест за болезнена дъга

Тестове за изключване на диагноза:

- Пълно разкъсване на супраспинатуса, инфраспинатуса или субскапулариса: няма

- Тендинопатия на ротаторния маншон/частично разкъсване: тест за болезнена дъга или тест на Хокинс-Кенеди

За да извършите тези тестове, гледайте внимателно следните видеоклипове:

Тест на Jobe/тест на празната кутия:

Пълен тест на кутията:

Знак за забавяне на външната ротация:

Тест за потегляне:

Тест за коремна преса:

Тест за прегръдка на мечка:

Болезнен тест с дъга:

Тест на Хокинс-Кенеди:

Други ортопедични изследвания за RCRSP са:

• Тест на Неер
• Тест за задно удряне
• Изпитване с падащо рамо
• Тест на Yocum

Образци

Обикновено не е необходимо да се прави медицинско изобразяване, освен когато по време на снемането на анамнезата имате съмнения за по-зловеща патология. Извън това изключване резултатите от изобразяването няма да променят нехирургичното лечение при RCRSP(Littlewood et al 2019).

Изобразяването може да бъде полезно, когато пациентът е претърпял травма на рамото, когато има съмнение за разкъсване в цял ръст или когато нехирургичното лечение не върви по план. Обмислете използването на ултразвук вместо ЯМР, тъй като той е по-евтин, често по-бърз и има сходни диагностични свойства за разкъсванията. Важно е да се обсъдят с пациента диагностичните стойности и интерпретацията на резултатите от образните изследвания (Lafrance et al 2022).

Ако пациентът ви вече е направил ядрено-магнитен резонанс или ултразвук, знайте, че "аномалиите" са нормални, дори при безсимптомни лица. Имайте предвид това при интерпретирането на резултатите от изобразяването. Teunis et al (2014 г.) изследват това. На следващото изображение е представен преглед на аномалиите на ротаторния маншон по възрастови групи.

Диференциални диагнози

Това са често срещани оплаквания, които трябва да имате предвид като диференциал:

• Пълно разкъсване на ротаторния маншон
• Гленохумерален остеоартрит
• Болки в AC ставите
• Замръзнало рамо
• Нестабилност на рамото
• Синдром на Парсънж-Търнър

ПОВИШЕТЕ ЗНАНИЯТА СИ ЗА РАЗСТРОЙСТВОТО НА РОТАТОРНИЯ МАНШОН - БЕЗПЛАТНО!

• • Име*
• • Имейл*

Δ

Лечение

В ръководството се препоръчва следната схема на лечение на лица, страдащи от RCRSP:

Образование

Как можете да обясните на пациентите си какво се случва? Можете да им кажете, че има проблем с мускулите и сухожилията на рамото. Липсват им сила, капацитет, толерантност и физическа форма, поради което се оплакват, когато вдигнете ръката си.

Лекарства

При лекарствата повечето препоръки се основават на косвени доказателства(Lafrance et al 2022), а инжектирането на кортикостероиди може да намали болката в краткосрочен план, но да увеличи риска от повторно разкъсване и ревизия след операцията(Puzzitiello et al 2019).

Хирургия

Ако е необходима операция, е възможно да се възстанови маншетът. Въпреки това е важно да се вземат предвид прогностичните фактори, свързани с увеличаване на инвалидността след операцията, като голямо разкъсване, по-ниска предоперативна сила, ниски очаквания на пациента, диабет, затлъстяване и заседнал начин на живот(Lafrance et al. 2022). Прегледът на Cochrane показва висококачествени доказателства срещу използването на декомпресионна хирургия при заболяване на ротаторния маншон(Karjaleinen et al 2019).

Упражнения и мануална терапия

Съществуват убедителни доказателства, че терапията с физически упражнения е най-подходящият начин за лечение на RCRSP. Това може да се комбинира с мануална терапия(Pieters et al 2020, Franco et al 2019). Предлага се програма за лечение в продължение на поне 12 седмици(Lafrance et al. 2022).

Понастоящем оптималната доза и други специфики не са известни, така че е трудно да се направят допълнителни разработки(Lafrance et al 2022, Puzzitiello et al 2019). В консенсусната декларация на Littlewood et al (2019) обаче се предлага следното:

От съществено значение е да се следва цялостна програма за упражнения в продължение на поне 12 седмици, за да се постигне най-добра прогноза. Предпочитаното лечение на увреждания на ротаторния маншон е натоварване чрез прогресивни упражнения, включващи кинетичната верига, и работа до умора с приемлив отговор на симптомите. Достатъчно е да се правят упражнения в редуващи се дни, а тежкото натоварване или плиометрията може да изискват две до три сесии седмично. Три упражнения обикновено са достатъчни и трябва да са съобразени с личните функционални ограничения. Въпреки че упражненията могат да предизвикат болка, те трябва да продължат, докато симптомите се успокоят достатъчно.

Шокова вълна (ESWT)

Ако ултразвукът или магнитно-резонансният томограф потвърдят калцификацията на сухожилията на ротаторния маншон и пациентът остане резистентен на първоначалното нехирургично лечение, може да се обмисли ударна вълна или артроскопски лаваж(Lafrance et al. 2022). Систематичен преглед на Cochrane обаче противоречи на твърдението за ударната вълна(Surace et al 2020), а промивката се подкрепя от доказателства с ниско качество(Lafrance et al 2019).

Препратки

Рио, Е., Моузли, Л., Пърдам, К., Самирик, Т., Кидгел, Д., Пиърс, А. Дж., Джаберзадех, С., и Кук, Дж. (2014). Болката при тендинопатия: физиологична или патофизиологична?. Sports medicine (Auckland, N.Z.), 44(1), 9-23.

Кук, Д. Л. и Пърдам, К. Р. (2009). Дали патологията на сухожилията е континуум? Патологичен модел за обяснение на клиничната картина на предизвиканата от натоварване тендинопатия. Британско списание за спортна медицина, 43(6), 409-416. 

Скот, А., Бакман, Л. Дж. и Спийд, К. (2015). Тендинопатия: Актуализация на патофизиологията. Списание за ортопедична и спортна физиотерапия, 45(11), 833-841.

Хегедус, Е. Ж., Гуд, А. П., Кук, К. Е., Миченер, Л., Майер, К. А., Майер, Д. М. и Райт, А. А. (2012). Кои тестове от физикалния преглед са най-ценни за лекарите при прегледа на рамото? Актуализация на систематичен преглед с мета-анализ на отделни тестове. Британско списание за спортна медицина, 46(14), 964-978.

Ostör, A. J., Richards, C. A., Prevost, A. T., Speed, C. A., & Hazleman, B. L. (2005). Диагностика и връзка с общото здравословно състояние на заболяванията на раменната става, представени в първичната медицинска помощ. Rheumatology (Оксфорд, Англия), 44(6), 800-805.

Teunis, T., Lubberts, B., Reilly, B. T., & Ring, D. (2014). Систематичен преглед и обобщен анализ на разпространението на заболяването на ротаторния маншон с напредване на възрастта. Journal of shoulder and elbow surgery, 23(12), 1913-1921.

Puzzitiello, R. N., Patel, B. H., Nwachukwu, B. U., Allen, A. A., Forsythe, B., & Salzler, M. J. (2020). Неблагоприятно въздействие на инжектирането на кортикостероиди върху здравето и възстановяването на сухожилията на ротаторния маншон: Систематичен преглед. Артроскопия : списание за артроскопска и свързана с нея хирургия : официална публикация на Асоциацията по артроскопия на Северна Америка и Международната асоциация по артроскопия, 36(5), 1468-1475.

Lafrance, S., Charron, M., Roy, J. S., Dyer, J. O., Frémont, P., Dionne, C. E., Macdermid, J. C., Tousignant, M., Rochette, A., Doiron-Cadrin, P., Lowry, V., Bureau, N., Lamontagne, M., Sandman, E., Coutu, M. F., Lavigne, P., & Desmeules, F. (2022). Диагностика, управление и подпомагане на връщането към работа на възрастни с ротаторни маншети: Ръководство за клинична практика. Списание за ортопедична и спортна физиотерапия, 52(10), 647-664.

Karjalainen TV, Jain NB, Page CM, Lähdeoja TA, Johnston RV, Salamh P, Kavaja L, Ardern CL, Agarwal A, Vandvik PO, Buchbinder R. Субакромиална декомпресионна хирургия при заболяване на ротаторния маншон. Cochrane Database of Systematic Reviews 2019, Issue 1. Чл. Не: CD005619.

Pieters, L., Lewis, J., Kuppens, K., Jochems, J., Bruijstens, T., Joossens, L., & Struyf, F. (2020). Актуализация на систематичните прегледи, изследващи ефективността на консервативните физиотерапевтични интервенции при субакромиална болка в рамото. Списание за ортопедична и спортна физиотерапия, 50(3), 131-141.

Franco, E. S. B., Puga, M. E. D. S., Imoto, A. M., Almeida, J., Mata, V. D., & Peccin, S. (2019). Какво казват систематичните прегледи на Cochrane за консервативните и хирургичните терапевтични интервенции за лечение на болестта на ротаторния маншон? Синтез на доказателствата. Sao Paulo medical journal = Revista paulista de medicina, 137(6), 543-549.

Littlewood, C., Bateman, M., Connor, C., Gibson, J., Horsley, I.G., Jaggi, A., Jones, V., Meakins, A., & Scott, M. (2019). Препоръки на физиотерапевтите за преглед и лечение на болки в рамото, свързани с ротаторния маншон: Упражнение за постигане на консенсус. Физиотерапевтична практика и изследвания.

Surace, S. J., Deitch, J., Johnston, R. V., & Buchbinder, R. (2020). Терапия с ударни вълни при заболяване на ротаторния маншон с или без калцификация. База данни на Cochrane за систематични прегледи, 3(3), CD008962.

Lafrance S, Doiron-Cadrin P, Saulnier M, Lamontagne M, Bureau NJ, Dyer JO, Roy JS, Desmeules F. Ефективна интервенция ли е ултразвуковото промиване при калцифицирана тендинопатия на ротаторния маншон? Систематичен преглед с мета-анализ на рандомизирани контролирани проучвания. BMJ Open Sport Exerc Med. 2019 Mar 9;5(1):e000506. doi: 10.1136/bmjsem-2018-000506. PMID: 31191964