Пателарната тендинопатия / коляното на скачача | Диагностика и лечение

Въведение и епидемиология

Пателарната тендинопатия е един от най-честите източници на болка в предната част на коляното и е най-разпространена при млади мъже на възраст между 15 и 30 години. Парадоксално е, но спортистите, които могат да скачат най-високо и да бягат най-бързо, са изложени на най-голям риск да страдат от пателарна тендинопатия. Според Cook et al. (1997 г.) една трета от спортистите, страдащи от това заболяване, не са били в състояние да се върнат към спорта в рамките на 6 месеца, а 53% от спортистите с пателарна тендинопатия са били принудени дори да се оттеглят от спорта.

Тендинопатията се развива като непрекъснат процес, при който нормалните (при ненатоварени колена) или прекомерните натоварвания (при натоварени колена) могат да предизвикат реактивна тендинопатия, която започва разрушаване и дегенерация на сухожилията. Повтарящото се натоварване при недостатъчна почивка също може да предизвика патология. Механичните свойства на сухожилието се променят, като се увеличават теноцитите и земното вещество и това води до подуване, деградация на матрикса и неоваскуларно разрастване, което прави сухожилието уязвимо.

Клинична презентация и преглед

Ако редовно гледате нашите видеоклипове в YouTube, може би сте гледали нашия видеоклип за 6 съвета за диагностициране на тендинопатия на долните крайници. Те бяха:

1. Епидемиологични данни (вж. по-горе)
2. Силно локализирана болка в областта на сухожилната ентеза
3. Изхабяване на мускулите
4. Знаци Hallmark
5. Начало на болката 24 часа след дейности с високо+бързо натоварване
6. Пропорционална връзка между натоварване и болка.

В този раздел ще уточним тези 6 точки за пателарното сухожилие и ще разгледаме възможните диференциални диагнози.

Локализирана болка:

Пателарната тендинопатия може да се появи в долния полюс на пателата, но може да се появи и в мястото на вмъкване на сухожилието в тибиалния туберситум, което е по-рядко. Ако пациентът съобщава за болка в основата на пателата, можете да подозирате тендинопатия на квадрицепса.

Полезен тест за потвърждаване на пателарната тендинопатия е тестът на Кралската лондонска болница, който има добра чувствителност от 88 % и специфичност от 98 % за разграничаване на пациентите с пателарна тендинопатия от други източници на болка в предната част на коляното.

За да извършите теста, палпирайте пателарното сухожилие за чувствителност от проксималната към дисталната част, като коляното е в пълно разгъване. След това отново палпирайте чувствителното място при 90 градуса флексия на коляното. Тестът е положителен, ако болката в сгънато положение е по-слаба или липсва.

В това положение можете също така директно да извършите теста на Хофа, за да видите дали мастната подложка е засегната или не. Процедурата за него е почти същата като за теста в болницата "Роял Лондон", само че започвате в сгънато положение и сега палпирате инфрапателарната мастна подложка за чувствителност вляво и вдясно от пателарното сухожилие. След това палпирайте отново с изправено коляно. Този тест е положителен и ако болката в изпънато положение е по-силна, отколкото в сгънато.

Обърнете внимание, че дразненето на мастните възглавнички обикновено се проявява с по-дифузна болка и обикновено се засилва при прекомерно разгъване на коляното. При младите спортисти в началото на пубертета трябва да имате предвид патологиите на растежната плочка: Най-често срещаната е болестта на Осгуд-Шлатер- травма от прекомерна употреба, която се характеризира с вкостяване на костта по протежение на растежната плочка в тибиалния туберкул. В най-тежкия вариант Osgood Schlatter може да доведе до несвързана растежна плочка на тибиалния туберозис. Синдинг Ларсен Йохансон е еквивалент на Осгуд Шлатер, само че сега е засегнат върхът на пателата.

Много често срещана диференциална диагноза, а именно пателофеморална болка, се проявява с дифузна болка в коляното и е по-често срещана при млади жени с изразена валгусност на коляното по време на клякане. Ако се съмнявате, прилагането на твърда лента с техниката на McConnell за намаляване на компресията на пателата и латерализацията може да потвърди PFPS, в случай че лентата има положителен ефект. Най-накрая, дифузната болка дълбоко в сухожилието на четириглавия мускул може да се дължи на дразнене на супрапателарната мастна подложка, а болезненото щракване може да показва синдром на супрапателарната плочка. И двете състояния могат да бъдат потвърдени само с помощта на образна диагностика.

Мускулно изтощение:

За да изследвате мускулното изтощение, наблюдавайте квадрицепсите и прасците за мускулна маса и различия и ги опипайте за тонус, който често е намален, ако пациентите не са ги използвали много.

Знак на Hallmark

Характерният признак на пателарната тендинопатия е болката при седене със свито коляно, например при продължително седене в колата. Подобно на други тендинопатии на долния крайник, пателарната тендинопатия се проявява с типична болка при загряване, така че след като пациентът се загрее, болката става по-слаба.

Начало на болката или обостряне 24 часа след дейности с високо+бързо натоварване

В случая с пателарното сухожилие трябва да поискате конкретно да се увеличи обемът, интензивността или честотата на скачането, което е довело до появата на симптомите. Това често се случва и след продължителна почивка. И второ, болката обикновено се усилва 24 часа след дейности с високо и бързо натоварване, например след прекомерно скачане.

Пропорционална връзка между натоварване и болка

Както при всяка тендинопатия, при увеличаване на натоварването на пателарното сухожилие се наблюдава засилване на болката. Добър начален провокационен тест могат да бъдат клековете с падане, при които пациенти с много голяма непоносимост към натоварване съобщават за болка още от 30 градуса на флексия.  След това продължете с прескачане на два крака, прескачане на един крак, максимално прескачане и максимално прескачане напред за разстояние. Много интензивен тест е да помолите пациента да спре внезапно на един крак, след като е тичал или бягал, сякаш трябва да смени посоката. Нивата на болка трябва да се увеличават с нарастването на трудността, така че ако клекът с падане е оценен с 3 от 10, то скачането на един крак трябва да е по-високо, като най-високите оценки се получават при максимално скачане или внезапно спиране от бягане.

Друг често използван ортопедичен тест за пателарна тендинопатия е палпацията на пателарното сухожилие.

КАКВО ДА СЛЕДИМ, ЗА ДА ПРЕДОТВРАТИМ ТРАВМИ НА СУХОЖИЛИЯТА, ПРАСЦИТЕ И ЧЕТИРИГЛАВИЯ МУСКУЛ

• • Име*
• • Имейл*

Δ

Лечение

Традиционно при рехабилитацията на тендинопатии се препоръчват ексцентрични упражнения. Въпреки това проучване на Kongsgaard и др. (2009 г.) установяват еднакви резултати по отношение на уврежданията и болката след 12 седмици, когато сравняват група, изпълняваща програма за ексцентричен клек с тежко бавно съпротивление при пациенти с пателарна тендинопатия. Интересно е, че само групата с тежко бавно съпротивление демонстрира подобрение на патологията и повишен колагенов оборот, и което е по-важно, 70% от всички участници в групата са доволни от програмата си на 6 месеца в сравнение с 22% в ексцентричната група.

Констатациите се потвърждават от систематичен преглед, направен от Malliaras et al. (2013 г.), които установяват, че тежкото и бавно натоварване на пателарното сухожилие има равностойно или по-високо ниво на доказателство от изолираното ексцентрично натоварване.

И така, как би могла да изглежда една такава програма за бавно съпротивление? Най-добрите изследователи в областта на тендинопатията Питър Малиарас, Джил Кук, Крейг Пурдъм и Ебони Рио предлагат следния основан на доказателства 4-етапен протокол за рехабилитация в своя статия от 2015:

На първо място трябва да се промени натоварването на дейностите с високо натоварване, които засилват болката. При спортисти в средата на сезона обемът и честотата на тези дейности трябва да бъдат намалени след консултация със спортиста и треньора. Известна болка се счита за допустима по време на и след упражненията, но симптомите трябва да отзвучат в рамките на 24 часа след тях. В статията си Malliaras използва едно повторение на клек с падане на един крак до 90 градуса флексия на коляното или максималния ъгъл, позволен от болката, като тест за провокация на болката, за да определи толерантността към натоварване на дневна база. Ако резултатът от болката при теста за натоварване се върне към изходното ниво в рамките на 24 часа след активността или рехабилитационната сесия, натоварването е понесено. Ако болката е по-силна, толерантността към натоварването е надхвърлена.

Нека разгледаме по-подробно всеки етап на рехабилитация:

Етап 1 - намаляване на болката: Изометрично натоварване

• 5 повторения на 45-секундно изометрично упражнение за квадрицепс на един крак в среден обхват (30-60° флексия на коляното) при 70% от MVIC 2-3 пъти дневно.
• Устойчивостта трябва да се увеличава толкова бързо, колкото е поносимо.
• Испански клек
• Отстраняване на други дефицити на сила по кинетичната верига

Rio et al. (2015) започват известна тенденция, когато провеждат кръстосано проучване върху 6 волейболисти с пателарна тендинопатия. Резултатите са поразителни - всички играчи изпитват незабавен спад на болката от средно 7/10 по NRS до 0, като само един от шестимата съобщава за оставаща болка от 1- в продължение на поне 45 минути след изометричните контракции. Протоколът, който са използвали, е 5 серии с 45-секундна контракция на машина за разгъване на крака и усилие от 70% от максималното доброволно усилие. Установено е също така, че изометрията намалява кортикалната инхибиция и увеличава силата с 19%. Те сравняват изометричната интервенция с изотонична интервенция и ефектите, наблюдавани в изометричната група, не могат да бъдат постигнати в изотоничната група:

Същите автори провеждат последващо проучване по време на сезона с атлети, занимаващи се със скокове, две години по-късно (Rio et al. 2017 г.), в което сравняват изометрична програма и изотонична програма една с друга. В това проучване резултатите са малко по-разнообразни и при двете групи с по-голямо незабавно намаляване на болката в изометричната група:

Неотдавнашно проучване на Holden et al. (2019) разглежда ефекта на изометрията и при пателарна тендинопатия и не открива аналгетичен ефект:

Фигура от Holden et al. (2019)

Въпреки това високият процент жени и сравнително високата средна възраст са нетипични за пателарната тендинопатия, която обикновено е заболяване на млади скачащи мъже. Така че е възможно в някои случаи диагнозата пателарна тендинопатия да не е била правилна. Въпреки че тези две проучвания са проведени за пателарната тендинопатия, нека да проверим дали можем да пренесем тези резултати към други сухожилия.

Етап 2 - Възстановяване на мускулния обем и сила и предизвикване на адаптация на сухожилията: Изотонично натоварване

• Когато квадрицепсите могат да се натоварват изотонично без болка, надвишаваща NRS 3/10, може да се започне този етап.
• Тежки бавни дейности със съпротивление между 10° и 60° флексия на коляното първоначално и напредване към и над 90° флексия, когато болката позволява. Те включват преси за крака, клякания, хак клякания, разделен клякане и разгъване на колене в седнало положение. Първоначално правете упражненията на два крака и преминете към упражнения на един крак, щом болката позволи. Kongsgaard и сътр. са използвали 3 до 4 серии всеки втори ден със съпротивление, съответстващо на 15RM, и са преминали към 6RM. Продължете упражненията от етап 1 в дните между изпълнението на тежките упражнения с бавна съпротива.

 Етап 3 - Зареждане с енергия за съхранение: Увеличаване на толерантността към натоварване и подобряване на мощността

• Когато е постигната добра сила и спортистът понася натоварване на един крак с около 150% от телесното тегло (например 4 серии от 8 повторения на преса на един крак), тази фаза може да започне, ако в рамките на 24 часа след тренировката не се наблюдава болка над NRS 3/10.
• Началото може да бъде двустранно натискане на крака с натоварване 3 пъти теглото на тялото (или 1,5 пъти при единичен крак), тъй като това упражнява сила на пателата, съответстваща на силата, наблюдавана при приземяване от вертикален скок.
• Скокове със спиране, скачане и приземяване, ускорение и забавяне, рязане и промяна на посоката
• Обемът (броят на скоковете, контактите) напредва преди интензивността (височина, скорост)
• Изпълнявайте на всеки трети ден и продължавайте изометричното натоварване и изотоничното натоварване на всеки втори и трети ден.

Етап 4 - Завръщане към спорта

• Постепенно връщане към тренировки и състезания, при което първоначално тренировките съответстват на обема и интензивността на упражненията от етап 3 и се преминава към обем и интензивност, които се изискват от конкретната спортна ситуация.
• Поддържане на упражненията от етап 2 поне два пъти седмично и евентуално упражненията от етап 1 преди или след тренировка.

Имайте предвид, че целият процес на рехабилитация може да бъде бавен и понякога да отнеме повече от 6 месеца. Проучване на Bahr et al. (2014 г.) установява, че само 46% от атлетите с пателарна тендинопатия са били в състояние да се върнат към пълноценни тренировки и да не изпитват болка след ексцентрична тренировъчна програма в продължение на 12 месеца.

Искате ли да научите повече за лечението на сухожилията? След това разгледайте нашите статии в блога:

• 6 рискови фактора за тендинопатия, които трябва да знаете (№ 5 може да ви изненада!)
• Изометрия - чудодейно оръжие за намаляване на болката?
• 7 важни факта, които не знаехте за сухожилията

Препратки

Bahr, M. A., & Bahr, R. (2014). Честотата на скоковете може да допринесе за риска от коляно на скачач: проучване на междуиндивидуалните и половите различия при общо 11 943 скока, записани на видео по време на тренировки и мачове при млади елитни волейболисти. Британско списание за спортна медицина, 48(17), 1322-1326.

Cook, J. L., Khan, K. M., Harcourt, P. R., Grant, M., Young, D. A., & Bonar, S. F. (1997). Кръстосано проучване на 100 спортисти с коляно на скачач, лекувани консервативно и хирургично. Група за изследване на сухожилията към Викторианския спортен институт. Британско списание за спортна медицина, 31(4), 332-336.

Holden, S., Lyng, K., Graven-Nielsen, T., Riel, H., Olesen, J. L., Larsen, L. H., & Rathleff, M. S. (2020). Изометрични упражнения и болка при пателарна тендинопатия: рандомизирано кръстосано проучване. Journal of science and medicine in sport, 23(3), 208-214.

Kongsgaard, M., Kovanen, V., Aagaard, P., Doessing, S., Hansen, P., Laursen, A. H., ... & Magnusson, S. P. (2009). Кортикостероидни инжекции, тренировка за ексцентричен клек с падане и тежка бавна тренировка със съпротивление при пателарна тендинопатия. Scandinavian journal of medicine & science in sports, 19(6), 790-802.

Malliaras, P., Cook, J., Purdam, C., & Rio, E. (2015). Пателарна тендинопатия: клинична диагноза, управление на натоварването и съвети за предизвикателни случаи. списание за ортопедична и спортна физиотерапия, 45(11), 887-898.

Malliaras, P., Barton, C. J., Reeves, N. D., & Langberg, H. (2013). Програми за натоварване при ахилесова и пателарна тендинопатия: систематичен преглед, сравняващ клиничните резултати и идентифициращ потенциалните механизми за ефективност. Спортна медицина, 43, 267-286.

Rio, E., Kidgell, D., Purdam, C., Gaida, J., Moseley, G. L., Pearce, A. J., & Cook, J. (2015). Изометричните упражнения предизвикват аналгезия и намаляват инхибицията при пателарна тендинопатия. Британско списание за спортна медицина, 49(19), 1277-1283.