Латерална епикондилалгия / тенис лакът | Диагностика и лечение

Въведение и епидемиология

Латералната епидондилалгия е често срещано оплакване от страна на пациентите, което обикновено се нарича тенис лакът(Pitzer et al. 2014). Асоциацията с наименованието "тенис лакът" за латералната епикондиалгия (ЛЕ) се дължи на факта, че състоянието отдавна се свързва с ракетните спортове и че приблизително 10-50 % от тенисистите развиват ЛЕ по време на кариерата си(Van Hoofwegen et al. 2010).
Смята се, че тенис лакътят е резултат от прекомерното натоварване на мускула extensor carpi radialis brevis (ECRB) чрез повтарящи се микротравми, които водят до първична тендиноза на ECRB, със или без участието на extensor digitorum communis (De Smedt et al. 2007).

С течение на времето терминът "епикондилит" беше поставен под въпрос, тъй като хистологичните изследвания не показаха възпалителни клетки (макрофаги, лимфоцити и неутрофили) в засегнатата тъкан. Тези изследвания показват наличие на фибробластна тъкан и съдова инвазия, което води до термина "тендиноза". Това по-скоро определя дегенеративен процес, характеризиращ се с изобилие от фибробласти, съдова хиперплазия и неструктуриран колаген (De Smedt et al. 2007).

Tichener и др. (2013) провеждат голямо проучване случай-контрола с 4998 пациенти, които са били ретроспективно изследвани за рискови фактори за развитие на LE.
Те установяват, че патологията на ротаторния маншон (OR 4,95), болестта на Де Кервен (OR 2,48), синдромът на карпалния тунел (OR 1,50), пероралната кортикостероидна терапия (OR 1,68) и предишното пушене (OR 1,20) са рискови фактори, свързани с развитието на тенис лакът. Не е установено диабетът, тютюнопушенето в момента, пръстът, ревматоидният артрит, приемът на алкохол и затлъстяването да са свързани с LE.

Проучване на Sanders и др. (2015 г.) установяват, че годишната честота на LE е намаляла с течение на времето от 4,5 на 1000 души през 2000 г. до 2,4 на 1000 души през 2012 г. сред населението на САЩ. Те съобщават, че честотата на рецидивите в рамките на две години достига 8,5% и остава постоянна с течение на времето. Делът на хирургично лекуваните случаи в рамките на две години се утроява от 1,1% през 2000 г. до 3,2% след 2009 г. При около 1 от 10 пациенти с персистиращи симптоми на шест месеца се налага операция.
В това проучване средната възраст за поставяне на диагнозата е 47 ± 11 години с равномерно разпределение между половете. Най-висока е честотата във възрастовата група между 40 и 49 години - 7,8 на 1000 пациенти мъже и 10,2 на 1000 пациенти жени.
Най-често съобщаваните професии са офис работници/секретари, следвани от здравни работници, предимно медицински сестри. Десният лакът е засегнат в 63% (спрямо 25% вляво), като при 12% от пациентите са засегнати и двата лакътя. Въз основа на тези данни може да се предположи, че доминантната ръка е засегната по-често, като се има предвид фактът, че около 70-95% от населението на света е десничар (Holder et al. 2001)
При 16% от пациентите се съобщава за ограничения в работата, а при 4% от тях липсва работа от 1 до 12 седмици.

В проучване на американската армия процентът на заболеваемост от LE е 2,98 на 1000 човеко-години(Wolf et al. 2010).
Друго проучване на Leach и сътр. (1987) споменава, че LE се среща 7-10 пъти по-често от медиалната епикондиалгия.

Клинична презентация и преглед

Болката в лакътя е основното оплакване при пациентите с епикондиалгия. Макар че тази болка може да се появи остро вследствие на травма или нараняване, по-вероятно е да се развие постепенно.
Пациентите обикновено имат анамнеза за повтарящи се захвати и натоварване на предмишницата(Orchard et al. 2011). Болката обикновено се усилва при активност и се облекчава при почивка, като може да се излъчва или не надолу по предмишницата по протежение на мускулите разгъвачи на китката (LE). Освен това пациентите могат да изпитват слабост в ръката и трудности при носенето на предмети(Pitzer et al. 2014).

Изпит

За цялостна оценка и диференциална диагноза и при двете състояния трябва да се изследват шийният гръбнак, рамото, лакътят и китката. Освен изключването на цервикалната радикулопатия на С5-С6 като възможна съпътстваща диагноза, увреждането на шията и рамото са установени като отрицателни прогностични фактори за възстановяване при латерална епикондиалгия(Smidt et al. 2006). Пациентите с латерална епикондиалгия имат болезненост в началото на ЕКРБ, на или точно дистално от латералния епикондил. Въпреки че пациентите обикновено имат нормален обхват на движение, при някои от тях активното разгъване на лакътя може да бъде ограничено поради болка в латералния лакът. Лекият оток на меките тъкани над началото на екстензора не е рядкост, а при някои пациенти има пълнота в триъгълника на анконеуса(Orchard et al. 2011).

ГЛЕДАЙТЕ ДВА 100% БЕЗПЛАТНИ УЕБИНАРА ЗА БОЛКАТА В РАМОТО И БОЛКАТА В ЛАКЪТНАТА ЧАСТ НА КИТКАТА

• • Име*
• • Имейл*

Δ

Лечение

Въпреки че протичането на LE е благоприятно и 89% от пациентите отчитат подобрение на болката след едногодишно проследяване, рандомизирано контролирано проучване на Peterson et al. (2011 г.) показват по-добри резултати по отношение на болката при ежедневните прогресивни упражнения в сравнение с подхода на изчакване и наблюдение при тримесечно проследяване. Понастоящем няма общоприет консенсус за това кой начин на упражняване е по-добър от друг. Въпреки че изометричните упражнения обикновено изглежда намаляват болката при тендинопатия, Coombes et al. (2016 г.) показват увеличаване на интензивността на болката след остра серия изометрични упражнения, изпълнени с интензивност над, но не и под индивидуалния праг на болката. Така че, въпреки че изометричните упражнения все още имат място в рехабилитацията на латералната епикондиалгия, упражненията над прага на болката може да са по-малко ефективни при лакътя в сравнение с други области на тялото.

Друго проучване на Peterson et al. (2014) сравняват концентрична и ексцентрична програма за ежедневни домашни упражнения при пациенти с хронична ЛЕ.  Те установяват по-бързо намаляване на болката и увеличаване на силата в групата с ексцентрични упражнения от два месеца нататък. Въпреки това и двете групи се подобряват значително по отношение на болката и силата, а грубата разлика между групите не е значителна при проследяване на 12 месеца. Поради тази причина авторите заключават, че могат да се използват и двата начина на изпълнение на упражненията, за да се опрости изпълнението им, но акцентирането върху ексцентричната работна фаза вероятно ще осигури предимство.

Следните упражнения, описани от Kenas et al. (2015 г.) може да бъде включен в рехабилитационна програма за латерална епикондиалгия. Модифицирахме ги така, че да се включи и концентричната част на упражнението:

1) Удължения на китката:

• Накарайте пациента да седне с пронация на предмишницата и да я подпре на бедрото си или на друга повърхност.
• Лакътят трябва да е сгънат на около 60 градуса.
• След това изпълнете контролирано обикновени свивания с дъмбели.
• Ако искате да изолирате ексцентричната част, можете просто да помогнете за връщането на китката в горна позиция с неангажираната ръка.

2) Удължаване на китката с усукваща лента:

• С лакътя, сгънат на 90 градуса, пациентът се хваща за долния край на усукващата щанга при максимално разгъване на китката.
• С незасегнатата ръка пациентът хваща горната част на усукващата се щанга с длан, обърната настрани, и сгъва максимално китката, докато засегнатата китка се държи в разтежение.
• След това пациентът изнася ръцете си пред тялото с двата лакътя в екстензия и бавно оставя усукващата се щанга да се "развърти", като позволява на засегнатата китка да премине в ексцентрична екстензия на китката.
• Ако искате да изолирате ексцентричната част на упражнението, преминете в изходна позиция и започнете отначало.
• Ако искате да включите концентричната част на упражнението, накарайте пациента да държи усукващата щанга пред тялото си.
• След това го накарайте да премести засегнатата китка в пълна флексия за концентричната част.
• След това китката се оставя бавно да се движи в екстензия отново при ексцентрична контракция.
• Хубав бонус на това упражнение е, че при последната модификация неангажираната страна също се тренира концентрично или изометрично.

3) Супинация с еластична лента:

• Закрепете еластична лента към стълб на височината на лактите.
• При сгънат на 90 градуса лакът пациентът държи ластика в максимална пронация и се отдалечава от котвата, така че ластикът да е под напрежение.
• След това пациентът трябва да извърши контролирана супинация за концентричната част и да се съпротивлява на ротацията на предмишницата в пронация за ексцентричната част.
• Ако искате да изолирате само ексцентричната част, започнете в пълна супинация с малко напрежение върху лентата и увеличете напрежението, като се отдалечите от стълба.
• След това се завъртете на 180 градуса в позиция с длани надолу, за да направите ексцентрична супинация.
• След това направете крачка назад към опората и се върнете в изходна позиция.

4) Супинация с чук или дъмбел

• При сгънат на 60 градуса лакът пациентът хваща дисталния край на дръжката на чук с неутрален захват, така че страната с тежестта да е отгоре.
• След това предмишницата бавно се завърта на 90 градуса в позиция с длан надолу, за да се получи ексцентрична супинация.
• Ако искате да изолирате ексцентричната част на упражнението, върнете чука в изходна позиция с неангажираната ръка.
• Ако искате да включите концентричната част, опитайте се да свиете предмишницата, така че чукчето да се върне в изходно положение.

Авторите препоръчват включването на едно упражнение за разгъване на китката и едно упражнение за свиване на китката на сесия с 2 серии от 10 повторения. Всяко повторение трябва да се изпълнява бавно и контролирано. Сесиите трябва да се извършват 3 пъти седмично с 24-48-часов период на почивка между тях, за да се осигури подходящо възстановяване и положителен нетен синтез на колаген.

Подобно на тендинопатиите в други области на тялото, доброто управление на натоварването е от ключово значение за рехабилитацията. Това означава, че пациентът трябва временно да избягва или да намали дейностите, които засилват болката в лакътя. В същото време програмата за упражнения трябва да е възможно най-близка до текущия капацитет на сухожилието и да се развива в хода на рехабилитацията, за да се стимулира адаптацията. Поради тази причина препоръчваме да се започне с тренировъчен обем, който пациентът може да понесе безболезнено, и да се наблюдава внимателно 24-часовата реакция на пациента на упражненията. Ако няма влошаване на болката след изтичане на 24-часовия период след тренировката, обемът на тренировката може да бъде увеличен постепенно чрез добавяне на повторения, серии или интензивност под формата на повишено съпротивление.

Искате ли да научите повече за състоянието на лакътя? След това разгледайте нашите статии в блога и прегледи на изследвания:

• Случай на рехабилитация на лакътна тендинопатия
• Ограничаване на кръвния поток при съпротивление с ниско натоварване срещу. Шам за тенис лакът
• Добавяне на упражнения за укрепване към програма за мултимодално лечение на латерална епидондилалгия

Препратки

Coombes, B. K., Wiebusch, M., Heales, L., Stephenson, A., & Vicenzino, B. (2016). Изометричните упражнения над, но не и под индивидуалния праг на болка оказват влияние върху възприемането на болката при хора с латерална епикондиалгия. Клинично списание за болка, 32(12), 1069-1075.

Van Hofwegen, C., & Baker, C. L. (2010). Епикондилит при лакътя на спортиста. Клиники по спортна медицина, 29(4), 577-597.

Кенас, А., Маси, М. и Кунц, К. (2015). Ексцентрични интервенции при латерална епикондиалгия. Strength & Conditioning Journal, 37(5), 47-52.

Лийч, Р. Е. и Милър, Дж. (1987). Латерален и медиален епикондилит на лакътя. Клиники по спортна медицина, 6(2), 259-270.

Orchard, J., и Kountouris, A. (2011). Управление на тенис лакътя. Bmj, 342.

Peterson, M., Butler, S., Eriksson, M., & Svärdsudd, K. (2011). Рандомизирано контролирано проучване на упражненията спрямо списъка на изчакване при хроничен тенис лакът (латерална епикондилоза). Upsala journal of medical sciences, 116(4), 269-279.

Peterson, M., Butler, S., Eriksson, M., & Svärdsudd, K. (2014). Рандомизирано контролирано проучване на ексцентрични спрямо концентрични градирани упражнения при хроничен тенис лакът (латерална тендинопатия на лакътя). Клинична рехабилитация, 28(9), 862-872.

Pienimäki, T. T., Siira, P. T., & Vanharanta, H. (2002). Хроничен медиален и латерален епикондилит: сравнение на болката, увреждането и функцията. Архиви на физикалната медицина и рехабилитацията, 83(3), 317-321.

Pitzer, M. E., Seidenberg, P. H., & Bader, D. A. (2014). Тендинопатия на лакътя. Медицински клиники, 98(4), 833-849.

Сандърс младши, Т. Л., Марадит Кремерс, Х., Брайън, А. Дж., Рансъм, Д. Е., Смит, Д., и Мори, Б. Ф. (2015). Епидемиология и тежест на тенис лакътя за здравеопазването: изследване на населението. Американско списание за спортна медицина, 43(5), 1066-1071.

De Smedt, T., de Jong, A., Van Leemput, W., Lieven, D., & Van Glabbeek, F. (2007). Латерален епикондилит в тениса: актуализация на етиологията, биомеханиката и лечението. Британско списание за спортна медицина, 41(11), 816-819.

Smidt, N., Lewis, M., Windt, D. A. V. D., Hay, E. M., Bouter, L. M., & Croft, P. (2006). Латерален епикондилит в общата практика: протичане и прогностични показатели за изхода. The Journal of rheumatology, 33(10), 2053-2059.

Titchener, A. G., Fakis, A., Tambe, A. A., Smith, C., Hubbard, R. B., & Clark, D. I. (2013). Рискови фактори при латерален епикондилит (лакът за тенис): проучване случай-контрола. Journal of Hand Surgery (European Volume), 38(2), 159-164.

Wolf, J. M., Mountcastle, S., Burks, R., Sturdivant, R. X., & Owens, B. D. (2010). Епидемиология на латералния и медиалния епикондилит при военно население. Военна медицина, 175(5), 336-339.