Ахилесова тендинопатия / ахилесов тендинит | Диагностика и лечение
Ахилесова тендинопатия / ахилесов тендинит | Диагностика и лечение
Ахилесовата тендинопатия е често срещано състояние на опорно-двигателния апарат, което се характеризира с локализирана болка и дисфункция, свързани с натоварването на ахилесовото сухожилие. То е често срещано както при спортуващи, така и при хора със заседнал начин на живот, като много от тях страдат от дълбоки и дълготрайни увреждания в дейности като ходене и бягане(Turner et al. 2020).
Ахилесовата тендинопатия засяга приблизително 9 % от любителите бегачи и до 5 % от професионалните спортисти, като това състояние води до прекратяване на кариерата(Lysholm et al, 1987). Честотата на ахилесовата тендинопатия на средната част на ахилеса в общата практика сред възрастното население е 2,35 на 1000 души, а в 35% от случаите е регистрирана връзка със спортната дейност(de Jonge et al, 2011).
Ахилесовата тендинопатия е състояние, което води до загуба на нормалната колагенова архитектура, заменена с аморфен, муцинозен материал, хиперклетъчност, повишени гликозаминогликани и неоваскуларизация(Cook et al. 2009). Сухожилието може да бъде засегнато в средната си част, обикновено на разстояние от 2 до 6 см от точката на вмъкване, или в самата точка на вмъкване.
Патомеханизъм
Високата честота на разпространение сред бегачите сочи, че механичното претоварване е важен етиологичен фактор. Основните рискови фактори включват напреднала възраст, мъжки пол, висок индекс на телесна маса, хиперхолестеролемия и наличие на генетични варианти на гени, свързани с механизмите на колагена. Предполагаемите вътрешни етиологични фактори включват съдова недостатъчност на сухожилията, слабост, както и липса на гъвкавост на комплекса gastrocnemius-soleus, pes cavus и латерална нестабилност на глезена(Van Der Vlist et al. 2019).
Механичното претоварване води до възпаление, въпреки че възпалението не е типично пълноценно възпаление(Anderson et al. 2010). Теноцитите произвеждат медиатори на възпалението, като субстанция Р и простагландин Е2. Перитендинозният участък се изпълва с фибринозен ексудат (възприеман като крепитус) и образува сраствания. Дисбалансът между дегенерацията и синтеза на матрикс води до вътрешно-сухожилни промени. Четирите крайъгълни камъка на хистопатологията са клетъчна активация/нарастване на броя на клетките, увеличаване на земното вещество, колагенов безпорядък и неоваскуларизация(Alfredson et al. 2007).
Съществуват също така доказателства за неврогенно възпаление в присъствието на невропептиди, като субстанция Р и пептиди, свързани с калцитониновия ген. Невронният път може да е свързан с неоваскуларизация. Биопсиите показват, че нервите са в тясна връзка с неоваскуларизацията в зоните на тендиноза(Bjur et al. 2005).
Механизмите на болката при тендинопатията не са ясни, но се предполага, че включват локална ноцицепция, медиирана от промени в теноцитите(Rio et al. 2014). Етиологията на хроничната тендинопатия е сложна и многофакторна. Според съвременното разбиране това е дисбалансът между изискванията за натоварване на сухожилието и способността му да се ремоделира(Cook et al. 2009).
Клинична презентация и преглед
Най-често срещаната група, при която се наблюдава неинсерционна ахилесова тендинопатия, са спортистите, особено бегачите на средни и дълги разстояния. Често срещан симптом е сутрешната скованост или сковаността след период на бездействие. С напредването на състоянието болката може да се появи дори при незначително усилие и да попречи на ежедневните дейности. В тежки случаи болката продължава и в покой. В острата фаза сухожилието е дифузно подуто и оточно, а чувствителността обикновено е най-голяма на 2-6 cm проксимално от вмъкването на сухожилието. При хроничните случаи може да се наблюдава нежно възлово подуване.
Съществуват множество причини за болка в ахилесовото сухожилие, както е показано на фигурата по-долу:
За повече информация относно диференциалната диагноза на ахилесовата тендинопатия гледайте видеото по-долу:
Пациентът се изследва в изправено и легнало положение, като краката му се откриват от коляното надолу. Стъпалото и петата трябва да се прегледат за неправилно подреждане, деформация, очевидна асиметрия, размер на сухожилията, локални удебелявания и предишни белези. Изследва се екскурзията на сухожилието, за да се определи стегнатостта на сухожилието. Отокът на сухожилието, дължащ се на чиста тендинопатия, ще се движи заедно със сухожилието при движение на глезена, и обратното - отокът на паратенона няма да се движи(тест на Арк).
При теста на Кралската лондонска болница отокът, който е най-болезнен, когато глезенът е в максимална дорсифлексия, показва тендинопатия. Maffulli et al. (2003 г.) изследва чувствителността и специфичността на палпацията, теста за болезнена дъга и теста на Кралската лондонска болница през 2003 г. и установява, че и при трите теста има добро съгласие между наблюдателите.
По-късно проучване на Hutchinson et al. (2013 г.), в която са изследвани десет клинични теста, се установява, че само два от тях - местоположението на болката и болката при палпация - са най-надеждни и точни.Преглед на диагностичните тестове за ахилесова тендинопатия на средната част на тялото е описан в това видео по-долу:
Образци
Техниките за изобразяване включват ултразвук и ядрено-магнитен резонанс (ЯМР). Ултразвукът може да бъде полезен с мощна доплерова сонография, тъй като ахилесовата тендинопатия изглежда е свързана с области на неоваскуларизация. Многобройни проучвания показват еднаква или по-добра точност на ултразвуковото изследване в сравнение с магнитно-резонансното сканиране при откриване на тендинопатия(Khan et al. 2003). Предимството на ултразвуковата диагностика пред другите методи за образна диагностика е нейната интерактивна способност и рентабилност.
ИЗРАВНЕТЕ ДИФЕРЕНЦИАЛНАТА СИ ДИАГНОЗА ПРИ БОЛКИ В ТАЗОБЕДРЕНАТА СТАВА, СВЪРЗАНИ С БЯГАНЕТО - БЕЗПЛАТНО!
