الأبحاث
الركبة
يوليو 25, 2022 يوليو 25, 2022
استئصال الغضروف الهلالي الجزئي بالمنظار مقابل العلاج الطبيعي لتمزقات الغضروف الهلالي الرضحية في مجموعة من الشباب الذين خضعوا للدراسة
مقدمة
عندما تكون شاباً نشيطاً وتصاب بتمزق في الغضروف المفصلي، فإن الاحتمالات كبيرة أن تُعرض عليك جراحة تنظير المفصل. في أغلب الأحيان، يتم إجراء استئصال جزئي للسحايا. من المعتقد أن الجراحة ضرورية في الرياضيين الشباب، ولكن لم يتم التأكد من خلال تجارب عالية الجودة أن استئصال جزء من غضروف المفصل بالمنظار هو الخيار المفضل. بما أنه لا توجد ندرة في هذا المجال من الأبحاث في المرضى في منتصف العمر وكبار السن، فإن الإقناع بعدم الخضوع لاستئصال الغشاء السحائي مذكور بوضوح في الإرشادات الخاصة بهذه الفئة من المرضى. ومع ذلك، لا يمكن ببساطة توسيع نطاق هذه التوصية لتشمل مجالات أخرى. وهذا، إلى جانب الاعتقاد بأن الجراحة ضرورية للأفراد الشباب النشطين، يبرر سبب سعي هذه الدراسة البحثية المعالجة بالبحث في استئصال الغضروف الهلالي الجزئي بالمنظار مقابل العلاج الطبيعي لتمزقات الغضروف الهلالي الرضحية لدى هذه الفئة من السكان.
الأساليب
أُجريت تجربة عشوائية مضبوطة متعددة المراكز بين عامي 2014-2018 في 8 مستشفيات في هولندا. بعد الإحالة، تم تجنيد المرضى الذين تتراوح أعمارهم بين 18-45 عامًا ممن يعانون من إصابة حديثة في الركبة (قبل 6 أشهر) من العيادات الخارجية. تم تضمين تمزقات الغضروف المفصلي الكامل فقط، حيث يُظهر التصوير بالرنين المغناطيسي تغيرات في الإشارة تصل إلى السطح المفصلي (الدرجة 3).
من خلال عملية عشوائية طبقية عشوائية، تم تخصيص المشاركين إما لاستئصال الغضروف الهلالي الجزئي بالمنظار أو العلاج الطبيعي لتمزقات الغضروف الهلالي الرضحية. عولج المرضى في مجموعة تنظير المفاصل في غضون 6 أسابيع من اختيارهم العشوائي، ولكن لم يتم تحديد ما إذا كان هذا الأمر ينطبق على مجموعة العلاج الطبيعي.
لم تتم إحالة جميع المرضى الذين خضعوا لاستئصال المفصل الجزئي بالمنظار إلى العلاج الطبيعي بعد الجراحة، ولكن سُمح لهم بذلك. بعد التنظير المفصلي، تم علاج المرضى وفقًا للممارسة السريرية الروتينية والإرشادات الوطنية الهولندية. شارك المرضى الذين تم اختيارهم عشوائيًا في مجموعة العلاج الطبيعي في برنامج موحد استمر لمدة 3 أشهر على الأقل حيث تم التركيز على تقليل انصباب الركبة وتحسين نطاق الحركة وتحفيز الأنشطة والمشاركة في الرياضة. وبجانب الجلسات الخاضعة للإشراف، تم تقديم برنامج تمارين منزلية أيضًا.
كانت النتائج التي تم تقييمها هي درجة IKDC لمدة عامين، والتي تقيس إدراك المريض للأعراض ووظيفة الركبة والقدرة على المشاركة في الرياضة. تتراوح الدرجة من 0-100، حيث تمثل الدرجة 100 الدرجة المثلى.
النتائج
في المجموع، تم اختيار مائة مريض بشكل عشوائي إما لتنظير المفاصل أو العلاج الطبيعي لتمزقات الغضروف المفصلي الرضحية، 49 و51 في كل مجموعة على التوالي. كانت بيانات 91% متاحة للتحليل عند المتابعة. في المجموع، لم يتلق ستة مرضى (12%) في مجموعة الاستئصال الجزئي للغضروف الهلالي بالمنظار أي علاج جراحي، وفي أربعة مرضى (8%) في المجموعة الجراحية، قرر الجراح أثناء الجراحة إجراء إصلاح الغضروف الهلالي بدلاً من الاستئصال الجزئي للغضروف الهلالي، بناءً على نتائج تنظير المفصل.
في مجموعة العلاج الطبيعي، تم تسجيل متوسط 8.5 جلسات علاج طبيعي لكل مريض، بينما خضع عشرون مريضًا في مجموعة الجراحة (42%) لجلسة واحدة على الأقل في الأشهر الثلاثة الأولى، بمتوسط 5.0 جلسات.
خضع واحد وعشرون مريضًا (41%) من مجموعة العلاج الطبيعي لعملية استئصال جزئي جزئي بمنظار المفصل خلال فترة المتابعة بالتشاور مع جراح العظام، بسبب استمرار الشكاوى. وتراوحت الفترة الزمنية بين الاستئصال العشوائي واستئصال المفصل الجزئي بالمنظار من 3 إلى 21 شهرًا بمتوسط مدة 5.5 أشهر.
بعد مرور 24 شهرًا، لم يُظهر فحص IKDC أي فرق كبير بين مجموعة استئصال المفصل الجزئي بالمنظار ومجموعة العلاج الطبيعي. وقد تحسنت كلتا المجموعتين بحوالي 30 نقطة في اختبار IKDC، وهو ما تجاوز الحد الأدنى للفرق المهم البالغ 13.9 نقطة. كان الأمر نفسه صحيحًا عند النظر إلى النتائج الثانوية، كما لم يكن هناك فرق بين مجموعتي تنظير المفاصل والعلاج الطبيعي.
أسئلة وأفكار
لم يتم الحصول في أي من المجموعات على الحد الأقصى لدرجة IKDC. يقودنا هذا إلى استنتاج أنه ربما لا يزال هناك مجال للتحسين من خلال إعادة تأهيل أكثر استهدافًا. ربما لو كانت جلسات العلاج الطبيعي تُعقد بشكل أكثر تواتراً. كما قرأت سابقًا، في مجموعة العلاج الطبيعي، تم عقد متوسط 8.5 جلسات على مدار 3 أشهر. وهذا أقل من 3 في الشهر وربما لم يكن ذلك كافياً. بالطبع، تم استكمال البرنامج ببرنامج تمارين منزلية، ولكن لم يتم قياس مدى الالتزام أو الامتثال للبرنامج (أو ذكره). لذلك، لا يمكن تقييم جرعة التمرين وهذا يترك لنا بعض الأسئلة العالقة. وكذلك فيما يتعلق بتصميم البرنامج حسب احتياجات الفرد. على الرغم من أن المؤلفين ذكروا أن برنامج العلاج الطبيعي كان موحدًا، إلا أنه كان مخصصًا للمريض بناءً على مستواه الوظيفي وحالة الركبة. ومع ذلك، لم يقدم المؤلفون المزيد من التفاصيل حول كيفية إجراء هذا التخصيص.
تم استبعاد المرضى الذين يعانون من ركبة مقفلة أو الذين يعانون من تمزق متزامن في الرباط الصليبي الخلفي أو الأمامي وعلامات إشعاعية للالتهاب العظمي المفصلي (درجة كيلغرين لورانس 2 أو أعلى) من التجربة. وهذا في الواقع أمر جيد لأنه سمح للباحثين بتجميع مجموعة متجانسة لمقارنة كلا خياري العلاج. وعلى العكس من ذلك، قد يعاني المرضى في ظروف الحياة الواقعية من تمزق في الغضروف المفصلي وحده، وبالتالي، فإن تعميم هذه النتائج محدود. كما تم استبعاد تمزقات الغضروف الهلالي التي كانت مناسبة لإصلاحها بالخياطة بناءً على نتائج التصوير بالرنين المغناطيسي، وهو خيار جيد من المؤلفين حيث يبدو أن تجنيب الغضروف الهلالي مهم لتجنب التغيرات التنكسية المبكرة. من ناحية أخرى، يمكن أن يعاني المرضى من تلف بسيط في الغضروف مصاحب لتمزق الغضروف الهلالي الذي لم يظهر في التصوير بالرنين المغناطيسي.
كان أكثر من ثلث المرضى الذين شملهم العلاج بالمنظار من الرياضيين التنافسيين أو رياضيي النخبة، حيث كانت درجة تيغنر 8 على الأقل، مما يعني المشاركة في رياضات تنافسية عالية الكثافة مثل الهوكي والاسكواش والتزلج الألبي وكرة القدم وغيرها... وهذا مهم بشكل خاص لأن هؤلاء المرضى غالباً ما يكونون أول من يخضعون للعلاج بالمنظار حيث يُعتقد أن هذا سيزيد من فرصهم في العودة إلى مستوى مشاركتهم الرياضية السابقة. لذلك يبدو أنه ليس من الضروري علاج الرياضيين ذوي المستوى العالي بالمنظار على الفور! ومع ذلك، قد تكون الرغبة في العودة إلى أعلى مستوى في أسرع وقت ممكن لدى الرياضيين رفيعي المستوى عالية جداً. لم تصل IKDC إلى القيم القصوى في أي من المجموعات ولكنها تطورت بشكل متشابه مع مرور الوقت. لذا ربما أيضاً في الرياضيين ذوي المستوى العالي، قد يفيد العلاج الطبيعي بجرعات أعلى لتمزقات الغضروف الهلالي الرضحية؟
تحدثي إليّ بذكاء
تحول العديد من المشاركين من مجموعة العلاج الطبيعي التي تم تعيينهم فيها إلى تنظير المفاصل. واحد وعشرون في المجموع! لذلك من المثير للاهتمام مقارنة تحليل النية في العلاج بتحليل كما تم علاجه. لا يُظهر كلا التحليلين أي اختلافات (كما ترون في الرسوم البيانية الأساسية المعروضة بجانب بعضها البعض)، لذلك يمكننا أن نستنتج أن انتقال المشاركين إلى الجراحة لم يؤثر على النتيجة الأولية.
سواءً خضع المريض لاستئصال الغضروف المفصلي بالمنظار أو تم علاجه بالعلاج الطبيعي لتمزقات الغضروف المفصلي الرضية، فإن درجة IKDC بعد عامين وصلت إلى نفس المستوى. أيضًا في أولئك الذين لم يخضعوا لتنظير المفاصل أو العلاج الطبيعي (5 مشاركين)، وحتى في أولئك الذين تحولوا من العلاج الطبيعي إلى مجموعة تنظير المفاصل (تنظير المفاصل المتأخر، 21 مريضًا). وهذا أمر رائع للغاية ويشير إلى أنه كان من الممكن تحقيق تحسن أعلى من ذلك بكثير. من يدري، لو كان العلاج الطبيعي أفضل من العلاج الطبيعي...
الرسائل الرئيسية
من المهم ملاحظة أن تمزقات الغضروف الهلالي التي تمت دراستها هنا كانت جميعها تمزقات كاملة من الدرجة 3 وأنه تم استبعاد المرضى الذين يعانون من أعراض قفل الركبة. في الوقت الحاضر، يمكن استقراء هذه النتائج فقط على تمزقات الغضروف المفصلي من الدرجة الثالثة دون أعراض انغلاق المفصل. لم يلاحظ أي فرق بين تنظير المفاصل أو العلاج الطبيعي لتمزقات الغضروف الهلالي الرضحية، حتى في هذه العينة حيث كان ثلث المشاركين لديهم درجة تيغنر 8 أو أكثر، مما يعني أنهم شاركوا في رياضات عالية المستوى في خط الأساس. ومن الملاحظات الجانبية أن متوسط درجات تيغنر في كلا المجموعتين انخفض بمقدار نقطة واحدة في كلا المجموعتين في فترة المتابعة التي استمرت 24 شهرًا. التأكيد مرة أخرى على إمكانية تحقيق الأفضل في التجارب المستقبلية!
المرجع
المراجعات البحثية الأخرى ذات الصلة
https://www.physiotutors.com/research/9-in-10-degenerative-meniscus-tears-get-better-after-2-years/
مراجع إضافية
تعلّم كيفية تحسين عملية إعادة التأهيل واتخاذ قرارات إعادة التأهيل بعد إعادة بناء العضلة ذات الرأس المتصل
اشترك في هذه الندوة المجانية عبر الإنترنت وسيوضح لك بارت دينجنن الخبير الرائد في إعادة تأهيل الرباط الصليبي الأمامي والرباط الصليبي الأمامي كيف يمكنك أن تؤدي بشكل أفضل في إعادة تأهيل الرباط الصليبي الأمامي والرباط الصليبي الأمامي واتخاذ قرارات العودة إلى الرياضة
