مقدمة

يوصى بالوقاية من التهاب المفاصل (الركبة) OA لأنه أكثر اضطرابات المفاصل شيوعاً بين الناس في جميع أنحاء العالم. يُعد التهاب المفاصل العظمي في الركبة حالة متعددة العوامل ولكنها غالباً ما تنتج عن إصابات حادة في الركبة مثل إصابات الغضروف المفصلي والرباط الصليبي. بخلاف تمزقات الرباط الصليبي الأمامي، هناك أدلة بدرجة منخفضة إلى متوسطة من اليقين على أن مجموعة متنوعة من إصابات الركبة المفردة والمتعددة الهياكل تزيد من خطر الإصابة بأعراض التهاب المفاصل الروماتويدي. ومن بين هذه الإصابات أيضاً إصابات الغضروف الهلالي. وفي ضوء ذلك، فإن التصرف الصحيح في حالة إصابة الفرد الأصغر سناً بتمزق في الغضروف الهلالي أمر في غاية الأهمية. لذلك، يجب أن تمنع الخيارات العلاجية أيضًا حدوث المزيد من التغييرات. في الوقت الراهن، يُعتقد أن الدعامتين الأساسيتين للعلاج (التمارين الرياضية والجراحة بالمنظار) ترتبطان أيضًا بخطر الإصابة بالتهاب المفاصل الروماتويدي وتطوره. أرادت هذه الدراسة تحديد ما إذا كانت استراتيجية العلاج الأولية المختارة مرتبطة بتطور التغيرات الهيكلية في مفصل الركبة. ما نوع علاج الغضروف المفصلي الذي يجب اختياره لتجنب تفاقم التهاب الغضروف المفصلي؟

الأساليب

كانت هذه الدراسة عبارة عن تحليل ثانوي لتجربة DREAM، حيث تمت مقارنة التمارين الرياضية بجراحة الغضروف الهلالي بالمنظار لدى البالغين الصغار الذين أصيبوا بتمزق في الغضروف الهلالي. كان المشاركون مؤهلين عندما كان لديهم تمزق في الغضروف الهلالي مؤكد بالتصوير بالرنين المغناطيسي وكانت أعمارهم تتراوح بين 18 و40 عاماً. تم استبعاد الغضروف الهلالي الخلقي القرصي الخلقي أو تمزقات مقبض الدلو المنزاح التي تؤدي إلى انغلاق حاد في الركبة أو عجز في التمدد.

لدراسة العلاج الأمثل للغضروف المفصلي لتجنب تطور التهاب المفاصل، تم تخصيصهم عشوائيًا لتلقي التمارين الرياضية أو تنظير المفاصل. تألف التمرين من برنامج مدته 12 أسبوعًا مع جلستين تحت الإشراف في الأسبوع. تم تثقيف هؤلاء المشاركين في بداية البرنامج وفي نهايته. وصفنا مكونات برنامج التمرين في إحدى مراجعاتنا البحثية السابقة. ولكن باختصار، تألف البرنامج من:

• الإحماء
• الحد من التورم وزيادة نطاق الحركة
• التمارين العصبية العضلية: التحكم الحسي الحركي والثبات الوظيفي للمفاصل
  • تمارين ثني الركبتين، وتمارين رفع الحوض، وتمارين رفع الحوض، وتمارين الألواح الخشبية والألواح الجانبية وتمرين صعود الدرج، وتمارين الفخذ الخارجية والفخذ الداخلية باستخدام شريط تمرين، وتمارين الاندفاع الجانبي
• تمارين التقوية: زيادة قوة العضلات والكتلة العضلية
  • الضغط بساق واحدة على ساق واحدة وتمديد الركبة بساق واحدة وثني الركبة بساق واحدة وأرجحة الجرس

صُممت التمارين العصبية والعضلية وفقًا لاحتياجات كل مريض، مع وجود مستويين إلى ستة مستويات من الصعوبة ومجموعتين إلى ثلاث مجموعات من 10 إلى 15 تكرارًا. تم البدء بالتمارين العصبية العضلية عند المستوى الذي يحدده أخصائي العلاج الطبيعي بناءً على الفحص البصري لجودة الحركة والتحكم الحسي الحركي؛ بينما تم تحديد الحد الأدنى من الجهد والألم أثناء التمرين والشعور بالتحكم في الحركة من قبل المريض.

بالنسبة لتمارين التقوية، تم استخدام مجموعتين من 15 تكرارًا في البداية، ثم ثلاث مجموعات من 12 تكرارًا، وثلاث مجموعات من 10 تكرارات، وأخيرًا ثلاث مجموعات من 8 تكرارات. تم التدرج في تمارين التقوية وفقاً لمبدأ +2، بمعنى أنه تم إجراء عدد أقل من التكرارات في كل مجموعة وتم إدخال المزيد من الوزن عندما يتمكن المريض من إكمال تمرينينين إضافيين في المجموعة الأخيرة.

شمل تنظير المفصل إما استئصال جزئي للغضروف المفصلي أو إصلاح الغضروف المفصلي.

كانت النتيجة الأولية المثيرة للاهتمام هي الفرق في تفاقم التلف الهيكلي للركبة بين المجموعة التي تتلقى تنظير المفصل أو التمارين الرياضية. تم التحقق من ذلك من خلال مقارنة التصوير بالرنين المغناطيسي عند خط الأساس وسنتين. تم تحديد التلف الهيكلي باستخدام نسخة معدلة من درجة التهاب الرباط الصليبي الأمامي العظمي (ACLOAS)، وهو مقياس نتائج شبه كمي يعتمد على التصوير بالرنين المغناطيسي.

• يتم تسجيل تلف الغضروف من 0 إلى 6 في 14 منطقة فرعية
• يتم تسجيل الضرر العظمي الغضروفي من 0 إلى 4 في 14 منطقة فرعية
• تُسجّل درجات النابتة العظمية من 0 إلى 7 في 12 موقعاً.

تم جمع درجات تلف الغضروف وتلف الغضروف العظمي الغضروفي والنباتات العظمية. يشمل تفاقم سمات التصوير بالرنين المغناطيسي الفردي تلفًا جديدًا أو متقدمًا في منطقة فرعية واحدة وتقدمًا في عدد المناطق الفرعية المصابة. إلى جانب هذه النتائج، تم النظر أيضًا في آفات نخاع العظم وانصباب/التهاب مفصل الركبة وحالة الأربطة. تم تضمين استبيان KOOS عند خط الأساس وسنتين كنتيجة أبلغ عنها المريض. كانت هذه هي النتيجة الأولية لتجربة DREAM الأولية.

النتائج

تم تضمين 121 مريضًا يعانون من تمزقات الغضروف الهلالي وتم اختيارهم عشوائيًا لتلقي تنظير المفاصل أو ممارسة التمارين الرياضية. وافق 82 منهم على المشاركة في دراسة المتابعة بعد مرور عامين. كان متوسط أعمارهن 29.5 عاماً في المتوسط وكان معظمهن نشيطات. تراوحت مدة أعراضهم بين 0-12 شهرًا، وكانت الإصابة في الغالب (شبه) صدمة في البداية. عند خط الأساس، كانت المجموعات متشابهة، باستثناء العمر ودرجة KOOS أفضل قليلاً في مجموعة الجراحة.

في عام واحد، انتقل 16 مريضًا من أصل 61 مريضًا (26%) من مجموعة التمارين إلى تنظير المفاصل. بين عام واحد وعامين، انتقل مريضان آخران إلى تنظير المفاصل، بينما خضع 4 مرضى من مجموعة تنظير المفاصل لعملية جراحية ثانية في الركبة.

بالنظر إلى النتائج، عند خط الأساس، لم تكن هناك اختلافات في نوع الدموع بين المجموعتين. لوحظت بعض التغيرات الهيكلية القليلة فقط في التصوير بالرنين المغناطيسي. على مدار فترة الدراسة التي استمرت عامين، أظهر 9% من المشاركين تفاقم تلف الغضروف و3% من المشاركين لديهم نبتات عظمية. كان هذا التفاقم متساويًا بين مجموعة التمارين ومجموعة تنظير المفاصل. في معظم المشاركين، لم تتغير آفات النخاع العظمي وانصباب/التهاب الغشاء الزليلي في الركبة والتهاب الغشاء الزليلي هوفا وكيسات بيكر دون أي اختلافات بين المجموعات.

وبالمثل، لم تكن هناك فروق ذات دلالة إحصائية بين المجموعات فيما يتعلق بنتائج KOOS من خط الأساس حتى عامين. يشير المؤلفون إلى أن الفرق الخام والمعدّل بين المجموعات كان لصالح مجموعة التمارين الرياضية، ومع ذلك، لم يكن هذا الفرق كبيرًا. تم تحقيق معظم التحسن في الأشهر الستة الأولى. بعد مرور عامين، تحسنت مجموعة تنظير المفاصل بنسبة 16.4 نقطة (95% من المتوسط المتوسطي 10.4-22.0) ومجموعة التمارين الرياضية بنسبة 21.5 نقطة (95% من المتوسط المتوسطي 15.0-28.0) وانعكس ذلك على مختلف المقاييس الفرعية لمقياس KOOS. دعمت التحسينات التي طرأت على مقياس WOMET نتائج KOOS.

أسئلة وأفكار

وجدت هذه الدراسة تفاقماً أقل حدة في الركبة مقارنة بالدراسات المماثلة. وقد يرجع ذلك إلى صغر سن السكان نسبياً، في حين أن الدراسات الأخرى تشمل في الغالب الأشخاص الذين يعانون من آفات الغضروف الهلالي التنكسية بدلاً من الإصابات الحادة التي تظهر في هذه الدراسة. علاوة على ذلك، سمحت معايير الإدراج فقط للأشخاص الذين لا يعانون من تمزق في الأربطة. في الدراسة التي أجراها بيدرسن وآخرون. (2020)، تؤدي التمزقات الكاملة للرباط الصليبي الأمامي الأمامي الرباط الصليبي الأمامي وإصابات الغضروف المفصلي المصاحبة إلى تدهور وظيفة الركبة في الرياضة والاستجمام بعد مرور 2 إلى 10 سنوات على إعادة بناء الرباط الصليبي الأمامي. هنا كان الغضروف الهلالي هو النسيج الوحيد المصاب، والذي قد يكون تشخيصه أفضل من الإصابات المجمعة. كانت نتائج هذه الدراسة متوافقة مع الدراسة التي أجراها فان دير غراف وآخرون. (2022) ودامستيد وآخرون. (2023)، والتي سبق أن استعرضناها في الماضي.

تحدثي إليّ بذكاء

كان هذا تحليلاً ثانوياً لتجربة DREAM التي قارنت بين التمارين الرياضية وتنظير المفاصل لإصابات الغضروف المفصلي لدى البالغين الصغار. وجدت الدراسة الأصلية أن جراحة الغضروف الهلالي المبكرة لم تكن أكثر فائدة لممارسة الرياضة والتعليم مع الجراحة الاختيارية المتأخرة بين الشباب البالغين النشطين الذين يعانون من إصابات الغضروف الهلالي.

تم الإبلاغ عن اتفاق وموثوقية تقييمات التصوير بالرنين المغناطيسي بين المراجعين بأنها كبيرة إلى شبه كاملة.

كانت نتائج التصوير بالرنين المغناطيسي متوافقة مع النتائج الأولية للدراسة الأصلية.

فُقد جزء مهم من المشاركين في المتابعة (32%)، على الرغم من عدم وجود فروق أساسية بين المشاركين الذين تمت متابعتهم وأولئك الذين فقدوا المتابعة.

بما أن التمرين يؤدي إلى نفس النتائج مقارنة بالجراحة، فإن التمرين هو العلاج المفضل للغضروف الهلالي لتجنب تطور مرض التهاب المفاصل العظمي لأن المضاعفات المرتبطة به أقل حدة مقارنة بالجراحة.

الرسائل المستفادة

تدعم هذه الدراسة نتائج تجربة DREAM وغيرها من الدراسات الأخرى ذات الصلة(STARR) التي وجدت أن التمارين والتثقيف يجب أن يكونا الدعامة الأساسية لعلاج إصابات الغضروف الهلالي. أدت المقارنة إلى فوائد برنامج التمرين على النتائج التي أبلغ عنها المريض، والأهم من ذلك أنه لم يؤدِ إلى تفاقم النتائج الهيكلية للركبة مثل تلف الغضاريف وتطور النتوءات العظمية. حتى في البالغين الصغار الذين يعانون من بداية (شبه) صدمة، كان التفاقم لمدة عامين من التلف الهيكلي المحدد بالرنين المغناطيسي محدودًا ومتشابهًا بين أولئك الذين عولجوا بالجراحة أو بالتمرين مع تأجيل الجراحة الاختيارية. شهدت كلتا المجموعتين تحسنًا سريريًا مماثلًا في نقاط ضعف الركبة KOOS، مما يشير إلى أن اختيار استراتيجية العلاج لا يؤثر على الأضرار الهيكلية للركبة لمدة عامين أو نتائج المرضى. يجب أن تكون التمارين الرياضية هي الخيار الأول لعلاج تمزق الغضروف الهلالي لتجنب تفاقم التهاب المفاصل العظمي لدى الشباب.

المرجع

Clausen SH، Skou ST، Boesen MP، Radev DI، Kurt EY، Kurt EY، Damsted C، Hölmich P، Lind M، Tørring S، Isaksen C، Varnum C، Englund M، Thorlund JB. الأضرار الهيكلية المحددة بالرنين المغناطيسي لمدة عامين والنتائج المبلغ عنها من قبل المريض بعد الجراحة أو التمارين الرياضية لتمزقات الغضروف الهلالي لدى الشباب البالغين. بر جيه سبورتس ميد. 2023 نوفمبر 30؛ 57(24):1566-1572: 10.1136/bjsports-2023-107352. م.م.د: 37879858.