متلازمة ذنب الفرس الحاد | التشخيص والعلاج
الصورة السريرية
العلامات والأعراض
يجب وجود واحد أو أكثر من الأعراض التالية.
- خلل في المثانة و/أو الأمعاء
- انخفاض الإحساس في منطقة السرج.
- خلل وظيفي جنسي، مع احتمال حدوث عجز عصبي في الطرف السفلي (فقدان حركي/حسي، وتغير في ردود الفعل).
يمكن أن تترافق هذه الأعراض مع آلام أسفل الظهر، حيث أن السبب الأكثر شيوعاً لمتلازمة ذنب الفرس هو انفتاق القرص القطني.
يمكن ملاحظة ثلاثة أنواع من ظهور متلازمة ذنب الفرس المتلازمة، بناءً على حالة المريض:
- سرعة ظهور أعراض ذنب الفرس مع عدم وجود تاريخ مرضي لمشاكل الظهر
- الظهور الحاد لخلل وظيفي حاد في المثانة و/أو أعراض ذنب الفرس مع تاريخ من مشاكل الظهر وعرق النسا
- ظهور تدريجي تدريجي لأعراض ذنب الفرس مع مشاكل طويلة الأمد في الظهر. غالباً ما يكون تضيق العمود الفقري موجوداً.
يعد النوع الأول من متلازمة ذنب الفرس الذنبي الفرسي نادر الحدوث. النوع الثاني هو الشكل الأكثر شيوعاً من متلازمة ذنب الفرس الأيسر. النوع الأخير، الذي يتطور ببطء، يحدث بشكل متكرر أكثر لدى كبار السن، وعادةً ما يكون غير عاجل. ومع ذلك، فإن المراقبة الدقيقة للأعراض مطلوبة، خاصةً أن الأشخاص في هذه الفئة العمرية قد لا يدركون أهمية تغيير وظائف المثانة والأمعاء. وقد يعزون ذلك غالبًا إلى تقدمهم في العمر. كما قد يكونون أقل نشاطًا جنسيًا، مما قد يخفي أعراض الخلل الوظيفي الجنسي.
يعتمد التصنيف أعلاه على عرض الأعراض. مهما كان مفيدًا وسهل التذكر، فإن التصنيف التالي هو الأكثر استخدامًا.
تصنيف CESI/CESR
يُحدد نظام التصنيف هذا 5 مراحل لمتلازمة ذنب الفرس الأيسر.
- متلازمة ذنب ذنب الفرس المشتبه به (CESS) هي عندما يكون هناك عرق النسا الثنائي أو فقدان الوظيفة الحركية أو الحسية في الساقين. في حالة هذه الأعراض، يُشار إلى ذلك باسم CESS السريري. من ناحية أخرى، تحدث الإصابة بالفتق الإشعاعي عندما يظهر انفتاق قرصي كبير في التصوير بالرنين المغناطيسي، والذي يضغط على ذنب الفرس. يمكن أن تكون هذه المرحلة مصحوبة بأعراض وعلامات عصبية متغيرة وعلامات متغيرة وإيحاء باضطراب في العضلة العاصرة.
- تُعرّف متلازمة ذنب الفرس الذنبي الفرسي المبكر (CESE) بأنها متلازمة ذنب الفرس الذنبي الفرسي ذات الأعراض فقط. هناك مثانة وأمعاء ووظيفة جنسية طبيعية. قد يكون هناك تغير في نمط التبول، ولكن الإحساس بالعجان طبيعي. أو قد يكون هناك تغير في الإحساس العجان مع وظيفة المثانة الطبيعية.
- يُعرّف CESI بأنه متلازمة ذنب الفرس الناقص. يعاني المريض من مشاكل في التبول وتنشأ هذه المشاكل بسبب أصل عصبي المنشأ. قد تشمل هذه الأعراض تغير الإحساس عند التبول، وفقدان الرغبة في التبول، وضعف تدفق البول، والحاجة إلى الإجهاد، وتغير الإحساس العجان. لكن هذه الأعراض لا تؤدي إلى فقدان وظيفة المثانة. هؤلاء الأشخاص لا يزال لديهم سيطرة تنفيذية على المثانة وقد يستمرون في إفراغ المثانة، حتى لو كان ذلك أكثر صعوبة.
- من ناحية أخرى، تشير متلازمة ذنب الفرس مع احتباس المثانة (CESR) إلى متلازمة ذنب الفرس مع احتباس المثانة غير المؤلم. لم يعد هؤلاء المرضى يتحكمون في مثانتهم. احتباس البول والفيضان موجود، على الرغم من أنه غير مؤلم. عندما يصل المرضى إلى هذه المرحلة، يستحيل عكس مسار الأمور.
- تشير متلازمة ذيل الفرس الكامل (CESC) إلى فقدان كامل للوظائف الحسية والحركية
الفحص
من غير المناسب السؤال ببساطة عما إذا كان المريض يعاني من سلس البول. سلس البول هو مرحلة متأخرة من سلس البول، وفي معظم الحالات قبل الوصول إلى سلس البول، هناك تغيرات طفيفة في الإحساس بالبول وتدفقه وتواتره يجب الاستفسار عنها. وبالمثل، يجب تقييم كل من السمات الذاتية والموضوعية للإحساس حول العجان والشرج والأعضاء التناسلية. - من لافي وآخرون، جراحة العظام الدولية (2022)
الفحص الذاتي
الفحص الذاتي مهم جداً، خاصة في بداية ظهور متلازمة ذنب الفرس. وقد تم التعرف على خمس سمات مميزة لمتلازمة ذنب الفرس. ومع ذلك لا يوجد تسلسل زمني في ظهور الأعراض.
- عرق النسا العصبي الثنائي، وإدراك الضعف الثنائيالإحساس بالعجان: اضطراب حسي في "منطقة السرج"
- الخلل الوظيفي البولي والخلل الوظيفي في الأمعاء
- يُعد الخلل الوظيفي في المثانة أكثر الأعراض شيوعاً ويمكن أن يتراوح بين زيادة تكرار التبول وصعوبة التبول وتغير في مجرى البول وسلس البول واحتباس البول.
- قد يكون فقدان أو انخفاض توتر الشرج واضحًا إذا أبلغ المريض عن خلل في الأمعاء.
- قد يشمل الخلل الوظيفي للأمعاء سلس البراز و/أو عدم القدرة على التحكم في حركات الأمعاء و/أو عدم القدرة على الشعور بامتلاء الأمعاء مع ما يترتب على ذلك من فيض.
- فقدان الوظيفة الجنسية
- خدر في السرج
والأهم من ذلك، يمكن للأدوية المسكنة التي توصف بانتظام لآلام (الظهر) مثل المسكنات الأفيونية أن تسبب أعراضًا تتنكر في صورة أعراض CES.
الفحص السريري
المراجعة المنهجية التي أجراها هوريتزاور وآخرون. (2018) وجدت 7 دراسات دقة تشخيصية لمتلازمة ذنب الفرس ولكن لم تكن أي منها دقيقة في تحديد وجود الحالة المرضية.
يشمل الفحص العصبي الكامل اختبار الجلد، واختبار العضل العضلي لاكتشاف ضعف العضلات، واختبار ردود الفعل. يمكن إجراء الاختبار الحسي من خلال تقييم الإحساس باللمس الخفيف والوخز بالدبابيس في منطقة السرج بما في ذلك الأرداف وداخل الفخذين والمنطقة حول الشرج.
إذا كنت تشك في أن الآفة أعلى (الجهاز العصبي المركزي)، يجب إجراء اختبارات الخلايا العصبية الحركية العلوية مثل منعكس بابينسكي واختبار كلونوس واختبار توتر العضلات وحس وضع المفاصل واختبار المشي.
أنجوس وآخرون (2021) بأثر رجعي وجد أن الأشخاص الذين يعانون من متلازمة ذنب الفرس في كثير من الأحيان يعانون من فقدان منعكس وتر العرقوب من جانب واحد أو من جانبين.
تُعد متلازمة ذنب الفرس Cauda equina تشخيصاً سريرياً ولكن يجب أن يكون مدعوماً بالتصوير بالأشعة (التصوير بالرنين المغناطيسي) حيث يمكن أن تكون هناك أسباب مختلفة لظهور الأعراض.
العلاج
الإحالة في الوقت المناسب والملائم
عادةً ما تتم إحالة الأفراد الذين يعانون من متلازمة ذنب الفرس (CES) في وقت متأخر في مرحلة لا يمكن فيها استعادة الضرر العصبي. الأعراض و/أو العلامات المدرجة في الإرشادات الخاصة بالإحالة الطارئة والتصوير والعلاج لمرض متلازمة ضيق التنفس المزمن هي أعراض و/أو علامات متلازمة ضيق التنفس المزمن المتأخر الذي لا يمكن علاجه. قد يكون قد فات الأوان لإحالة المريض في هذه المرحلة. تود في عام 2017 اقترح مجموعة من الأعلام الحمراء الحقيقية والأعلام البيضاء. تشير الرايات البيضاء إلى رايات "الهزيمة والاستسلام"، وهذا يعني أنه إذا وجدت تلك العلامات والأعراض، فقد يكون الضرر قد أصبح غير قابل للعلاج بالفعل، وبالتالي فإن إحالة هذا المريض قد تكون متأخرة جدًا. لذلك من الضروري فحص الإشارات الحمراء المحددة لأنها تنذر بمزيد من الأضرار التي يمكن تجنبها في المستقبل.
الإحالة في حالات الطوارئ
عندما يشكو المريض من ألم في الظهر أو ألم في الساقين أو كليهما معًا من ظهور أي من الأعراض التالية مؤخرًا (في غضون أسبوعين)، يجب إحالة المريض في حالة الطوارئ إلى أقرب منشأة بها خدمة التصوير بالرنين المغناطيسي في حالات الطوارئ.
- صعوبة في بدء التبول أو ضعف الإحساس بتدفق البول;
- تغير في الإحساس حول الشرج أو العجان أو الأعضاء التناسلية S2-S5 - قد تكون المنطقة صغيرة أو كبيرة مثل سرج الحصان (تم الإبلاغ عنها ذاتيًا أو تم اختبارها موضوعيًا);
- العجز العصبي الحاد أو التدريجي في كلتا الساقين، مثل الضعف الحركي الشديد مع تمديد الركبة أو انقلاب الكاحل أو ثني ظهر القدم;
- فقدان الإحساس بامتلاء المستقيم;
- الخلل الجنسي - عدم القدرة على تحقيق الانتصاب أو القذف أو فقدان الإحساس المهبلي.
الإحالة العاجلة = الإحالة في غضون أسبوعين
في حالة ظهور ألم مفاجئ في الساقين من جانب واحد أو ألم في الساقين من جانب واحد تطور إلى ألم في الساقين من جانب واحد دون ظهور علامات أو أعراض مرضية من CES، يجب عليك إجراء إحالة عاجلة، مما يعني ضرورة فحص المريض في غضون أسبوعين.
شبكة الأمان
في المراحل المبكرة من متلازمة ذنب الفرس الناقص، يمكن أن تكون الأعراض غامضة. من أجل التأكد من أن المرضى يعرفون كيف ومتى يلتمسون الرعاية في الوقت المناسب، فإن شبكات الأمان للمرضى الذين يعانون من آلام الظهر إلى جانب الأعراض الأخرى ضرورية. عند إجراء الإحالة العاجلة، من المهم أيضًا تثقيف المريض في التعرف على العلامات التحذيرية المحتملة. في حالة تطور العلامات والأعراض، يجب إجراء إحالة طارئة. قد تكون بطاقة المريض أدناه مفيدة لسلامة مريضك. يمكن العثور على هذه البطاقة بـ 30 لغة مختلفة على الرابط التالي.
المراجع
